---
title: "Нервная анорексия у взрослых — клинические особенности, течен"
tags:
  - рпп
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Расстройства пищевого поведения (РПП)"
hub: "[[🍽️ Расстройства пищевого поведения]]"
---

# Нервная анорексия у взрослых — клинические особенности, течен


> **Раздел:** [[🍽️ Расстройства пищевого поведения]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Автор:Диана Кляйн, доктор медицины Редактор раздела:Эвелин Аттиа, доктор медицины Заместитель редактора:Дэвид Соломон, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Нервная анорексия характеризуется аномально низкой массой тела, сильным страхом набора веса и искажённым восприятием веса и формы тела [1]. Это расстройство было признано сотни лет в разных культурах [2]. Однако термин «анорексия» неверен, поскольку у пациентов часто сохраняется аппетит [3].

В этой теме рассматриваются клинические особенности, сопутствующая психопатология, течение заболевания, оценка, диагностика и дифференциальная диагностика нервной анорексии. Отдельно обсуждаются эпидемиология, возможные медицинские осложнения, оценка выявления медицинских осложнений и лечение нервной анорексии, как и синдром повторного питания как осложнение лечения.

● (См. раздел «Расстройства пищевого поведения: обзор эпидемиологии, клинических особенностей и диагностики», раздел «Эпидемиология».)

● (См.  «Нервная анорексия у взрослых и подростков: медицинские осложнения и их лечение».)

● (См.  «Нервная анорексия у взрослых: оценка медицинских осложнений и критерии госпитализации для управления этими осложнениями».)

● (См.  раздел «Расстройства пищевого поведения: обзор профилактики и лечения», раздел «Анорексия нервная».)

● (См.  «Нервная анорексия у взрослых и подростков: синдром повторного питания».)

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Основные признаки — Основные клинические признаки нервной анорексии включают [1,3]:

●Постоянное ограничение потребления энергии, приводящее к аномально низкому массе тела

●Сильный страх набрать вес или набрать вес, либо постоянное поведение, препятствующее набору веса

●Искажённое восприятие и/или важность веса и формы тела

Связанные признаки — Нервная анорексия связана с другими психологическими и поведенческими признаками и симптомами, включая [1-4]:

●Неустанная погоня за худобой

●Одержимость едой (например, сбором рецептов или накоплением еды)

●Страх перед определёнными продуктами

●Ограниченный ассортимент продуктов

●Предпочтение низкокалорийным продуктам (низкая энергетическая плотность)

●Переоценка количества потребляемых калорий

●Чрезмерное использование приправ и/или искусственно подслащённых продуктов

●Ритуалы, связанные с едой, (например, нарезание пищи на мелкие кусочки или отказ смешивать разные виды или цвета пищи на тарелке)

●Опасения по поводу питания в общественных местах

●Социальное отстранение

●Ритуалы, связанные с физическими упражнениями (например, ходьба или бег на определённую дистанцию каждый день; плавание определённого количества кругов в бассейне)

●Беспокойство или гиперактивность

●Ограниченное понимание или отрицание основных клинических признаков

●Устойчивость к лечению и набор веса

●Заторможенное выражение и дисрегуляция эмоций

●Чувство неэффективности

●Плохой сон

●Низкое либидо

●Дисфория (например, депрессивное или тревожное настроение)

●Негибкое мышление

●Перфекционизм

●Необходимость контролировать свою среду

●Поведенческая жёсткость (например, покупка продуктов только в определённых магазинах или у определённых продавцов, неспособность адаптироваться к изменениям в расписании или обстановке)

Некоторые из этих признаков могут сохраняться у пациентов с восстановленным весом и нервной анорексией, отражая либо проблемы, предшествовавшие появлению расстройства пищевого поведения, либо долгосрочные «рубцы», вызванные голоданием.

Многочисленные исследования показывают, что нейропсихологическое функционирование у пациентов с нервной анорексией нарушено [5,6]. В качестве примера в одном исследовании сравнивали пациентов с острыми заболеваниями (n = 40) со здоровыми группами (n = 40); группы были сопоставлены по полу и были схожи по возрасту и образованию [7]. Нервная анорексия была связана с нарушениями вербального обучения и памяти, визуального обучения и памяти, визуализационной способности, рабочей памяти, исполнительных функций (планирование, принятие решений, торможения реакции) и моторной функции. Факторы, опосредовавшие (объяснившие) связь между нервной анорексией и нарушением когнитивных функций, включали низкий индекс массы тела и депрессивные симптомы.

Ещё одной нейрокогнитивной областью, изучаемой при нервной анорексии, является принятие решений. Мета-анализ из 16 исследований оценивал принятие решений относительно вознаграждения у симптоматических пациентов (n = 507) и здоровых контрольных групп (n = 633), используя тест на азартные игры штата Айова, который измеряет способность делать как выгодные, так и невыгодные выборы [8]. Принятие решений у пациентов с симптомами было умеренно или значительно хуже, и эффект был независим от снижения индекса массы тела и усиления депрессивных симптомов, наблюдаемых у пациентов. В отличие от этого, принятие решений у пациентов, выздоровевших от нервной анорексии, и у здоровых контрольных групп было сопоставимо.

Другие аспекты обучения вознаграждения и отзывчивости на вознаграждение были оценены у пациентов с анорексией нервной анорексии с помощью нейропсихологических задач в сочетании с функциональной визуализацией мозга. В одном исследовании использовалась задача денежного вознаграждения во время функциональной магнитно-резонансной томографии для оценки обучения вознаграждения у 21 пациента как до, так и после лечения, а также у 21 здоровой контрольной группы, участвовавшей в двух временных точках [9]. По сравнению с контрольными группами, у пациентов с нервной анорексией была более высокая реакция мозга на ошибку прогноза — как на неожиданное упущение награды, так и на неожиданное получение награды; Последний оставался повышенным даже после лечения. Эти данные свидетельствуют о том, что анорексия нервная связана с аномальным обучением по вознаграждению и реакцией на награду, что может способствовать сохранению клинически наблюдаемого неадаптивного избегания пищи.

Нервная анорексия часто сопровождается сопутствующей психопатологией и общими медицинскими расстройствами, а также суицидальными мыслями. (См. «Сопутствующее заболевание» ниже и «Самоубийство » ниже.)

Мужчины — Клинические признаки нервной анорексии у мужчин и женщин обычно схожи. Одно исследование 99 пациентов, госпитализированных с анорексией нервной анорексии, показало, что интенсивность основных клинических симптомов и частота сопутствующей психопатологии сопоставимы у мужчин и женщин, за исключением того, что беспокойство о весе у мужчин было менее выражено, чем у женщин [fPlaceholder21" class="abstract_t">10].

Несуицидальные самоповреждения — Импульсивное или компульсивное, несуицидальное самоповреждение (например, порезание кожи, щипкание или сжигание с зажжённой сигаретой) иногда наблюдается при нервной анорексии. Мета-анализ 16 исследований (n>1800 пациентов) выявил пожизненную историю несуицидальных самоповреждений у 22 процентов [11]. Однако гетерогенность между исследованиями была умеренной или большой.

СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

Психические расстройства — Психиатрические сопутствующие заболевания часто встречаются у пациентов с нервной анорексией [12]. Однако многие сопутствующие расстройства вторичны по отношению к расстройству пищевого поведения и проходят с восстановлением веса [13]. Это особенно верно для сопутствующей большой депрессии, которая встречается часто, но редко сопровождается меланхолией или психозом [3]. Поэтому лечение должно изначально сосредоточиться на нервной анорексии и суицидальности. После ремиссии пациента следует переоценить на наличие сопутствующих заболеваний, требующих лечения. Тяжёлое расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, — единственное исключение, которое следует уделять приоритетом для управления феноменами отмены [14].

Хотя конкретная частота сопутствующих расстройств различается между эпидемиологическими опросами и клиническими исследованиями, существует общее согласие, что пациенты с нервной анорексией часто страдают от [15-20]:

●Тревожные расстройства

●Обсессивно-компульсивное расстройство

●Дисморфическое расстройство тела

●Посттравматическое стрессовое расстройство

●Депрессивные расстройства

●Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ

●Деструктивные, импульсные и поведенческие расстройства

Скрининг на эти сопутствующие расстройства и их диагностические критерии обсуждаются в отдельных темах.

Текущее сопутствующее расстройство диагностируется в том случае, если оно явно предшествовало эпизоду нервной анорексии или если симптомы не объясняются голоданием и не связаны с расстройством пищевого поведения [2]. Например, компульсивный подсчёт потребления и расходования калорий лучше рассматривать как признак нервной анорексии, тогда как компульсивная проверка замков лучше рассматривать как признак сопутствующего обсессивно-компульсивного расстройства.

Большинство пациентов с нервной анорексией имеют пожизненную историю хотя бы одного сопутствующего психического расстройства (таблица 1). Национально репрезентативный опрос в США оценил, что у 56 процентов пациентов с нервной анорексией было как минимум одно сопутствующее психическое расстройство на протяжении всей жизни, а у 34 процентов — три и более сопутствующих расстройства [15]. Исследование показало, что униполярная большая депрессия является самым распространённым сопутствующим расстройством; Пожизненная распространённость у пациентов с нервной анорексией составляла 39 процентов. Кроме того, пожизненные показатели этих сопутствующих заболеваний у пациентов с нервной анорексией превышают показатели в общей популяции. Например, предполагаемая распространённость униполярной большой депрессии в общей популяции составляет 23 процента [21]. Общие этиологические факторы могут объяснять некоторые из наблюдаемых сопутствующих заболеваний, связанных с тревожными и депрессивными расстройствами [14,22].

Пожизненное начало нервной анорексии часто начинается до пожизненного появления сопутствующих расстройств настроения или употребления психоактивных веществ [15,23]. Напротив, сопутствующие тревожные или импульсные расстройства обычно предшествуют нервной анорексии [15,24].

Связь между сопутствующими психическими расстройствами и прогнозом анорексии нервной зависит от конкретного сопутствующего расстройства [25,26]. Сопутствующее расстройство употребления психоактивных веществ может негативно влиять на результаты лечения расстройств пищевого поведения [12]. Кроме того, повышенная тяжесть сопутствующего алкогольного расстройства связана с повышенной смертностью при нервной анорексии [27]. В отличие от этого, связь между коморбидными депрессивными или тревожными расстройствами и прогнозом анорексии нервной не ясна [12,28].

Расстройства личности и черты — При нервной анорексии могут возникать различные сопутствующие расстройства личности и признаки [12], и у одного пациента может возникнуть несколько расстройств или признаков. Диагностика сопутствующего расстройства личности основана на анамнезе пациента до появления нервной анорексии, поскольку анорексия нервная может влиять на когнитивные мышления, эмоции и межличностное функционирование пациента.

В обзоре шести исследований с использованием диагностических интервью наиболее распространёнными расстройствами личности у пациентов с нервной анорексией были [29]:

●Обсессивно-компульсивный (15 процентов пациентов с нервной анорексией)

●Избегание (14 процентов)

●Иждивенцы (7 процентов)

●Нарциссизм (6 процентов)

●Параноик (4 процента)

●Пограничное расстройство (3 процента)

Последующее исследование, в котором использовались диагностические интервью у 49 пациентов с нервной анорексией, показало, что 51 процент соответствовали критериям хотя бы одного расстройства личности, включая избегающее (31 процент), параноидальное (20 процентов), обсессивно-компульсивное (18 процентов), зависимое (18 процентов), пограничное (10 процентов) и нарциссическое (6 процентов) [30].

Классификация, диагностика и лечение расстройств личности обсуждаются отдельно. (См.  «Обзор расстройств личности».)

У пациентов с нервной анорексией также могут быть сопутствующие признаки, которые недостаточно выражены для критериев, чтобы соответствовать критериям расстройства личности, но тем не менее вызывают дискомфорт и нарушают функционирование [12,29]:

●Перфекционизм — стремление к нереалистично высоким стандартам, несмотря на возможные неблагоприятные последствия

●Компульсивность — настаивание порядка, симметрии, точности и контроля

●Нарциссизм — жажда восхищения и внешнего одобрения со стороны других; Чрезмерная озабоченность внешностью

Прогностическое значение сопутствующих расстройств личности и их черт остаётся неясным [29,31].

Общие медицинские расстройства — Пациенты с нервной анорексией имеют повышенный риск общих медицинских осложнений и расстройств. (См. «Анорексия нервная у взрослых: оценка медицинских осложнений и критерии госпитализации для их управления» и «Анорексия нервная у взрослых и подростков: медицинские осложнения и их лечение».)

ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ

Восстановление — Среди пациентов с нервной анорексией примерно 50 процентов имеют хорошие результаты (включая набор веса), 25 процентов — промежуточные результаты, а 25 процентов — плохой [32]. Лучшие результаты связаны с пониманием и успешными межличностными отношениями; Плохие результаты связаны с более поздним возрастом в начале расстройства пищевого поведения, более длительной продолжительностью заболевания, меньшим минимальным весом, меньшим процентом жира в организме после восстановления веса и сопутствующими заболеваниями (например, расстройства настроения, расстройства личности, а также расстройства, связанные с употреблением алкоголя и психоактивных веществ) [27,33-37].

Пациенты с анорексией нервной анорексии, которые выздоравливают, тем не менее могут страдать от продолжающихся психических проблем. В ретроспективном исследовании 70 женщин-пациенток те, кто больше не соответствовал критериям нервной анорексии, всё ещё проявляли относительно низкую массу тела и когнитивные признаки (перфекционизм и когнитивные ограничения) расстройства, а также высокие показатели пожизненной сопутствующей большой депрессии, алкогольной зависимости и тревожных расстройств [38].

Многие исследования, изучавшие ход болезни при нервной анорексии, привлекали участников из специализированных больниц и других интенсивных лечебных учреждений, и результаты могут быть лучше в выборках, основанных на сообществе. В 18-летнем проспективном наблюдательном исследовании выборки людей с нервной анорексией на базе сообщества (n = 51), большинство из которых получали лечение, смертей не было (см. «Смертность » ниже), а положительные результаты были у 84 процентов [39]. Кроме того, ретроспективное популяционное исследование выявило людей с нервной анорексией (n = 40), которые в основном не лечились и наблюдались до 10 лет; В целом наблюдались хорошие результаты, включая отсутствие смертей и восстановление веса (индекс массы тела ≥18,5 кг/м²) почти у 90 процентов [40].

Рецидив — Пациенты с анорексией нервной анорексии, проходящие восстановление веса, часто срываются. Частота рецидива варьируется в зависимости от множества факторов, таких как определение восстановления и рецидив, применение поддерживающего лечения после острого восстановления веса, а также частота и продолжительность последующего наблюдения. Три проспективных наблюдательных исследования продолжительностью от одного до девяти лет [41-43] и одно рандомизированное исследование продолжительностью один год [44] показывают, что рецидив происходит примерно у 35–55 процентов пациентов.

После восстановления от нервной анорексии не выявлено устойчивых предикторов рецидива. Однако одним из факторов, связанных с рецидивом/потерей веса в нескольких исследованиях, является повышенная физическая активность или физические упражнения во время восстановления [43,45]. В одном из исследований (n = 61 стационар) повышение уровня активности после восстановления веса предсказывало большую потерю веса через год после выписки, а специфическим типом активности, предсказывающей рецидив, было время, проведённое «на ногах» (стоя или ходьба), в отличие от откровенного поведения при физических упражнениях. Кроме того, симптомы обсессивно-компульсивного расстройства могут предсказывать рецидив [41,43]. Другие факторы, связанные с рецидивом в различных исследованиях, включают более низкий индекс массы тела на момент восстановления [46], низкую мотивацию к восстановлению в момент восстановления [41], обеспокоенность весом и формой тела во время восстановления [43], а также более высокий темп потери веса в первый месяц после восстановления [46].

Смертность

Вся причина — История госпитализации при нервной анорексии связана с повышением общей смертности [47,48]. Например, 34-летнее исследование в реестре показало, что после корректировки с учётом возможных факторов, риск преждевременной смертности (смерти до 75 лет, распространённый порог) был повышен у женщин и мужчин, госпитализированных с анорексией нервной, по сравнению с пациентами с относительно доброкачественными состояниями (например, роды) [49]:

●Женщины — в три раза выше (коэффициент риска 3,0, 95% ДИ 2,5-3,7)

●Мужчины — в два раза выше (коэффициент риска 2,2, 95% ДИ 1,4-3,7)

Другие исследования показывают, что смертность от всех причин при нервной анорексии примерно в два-четыре раза выше, чем при булимии нервной и расстройстве переедания [47,48], а также при биполярном расстройстве, депрессии и шизофрении [50].

Общая смертность при нервной анорексии связана с общими медицинскими осложнениями, такими как метаболические и другие эндокринные нарушения, почечные заболевания, заболевания печени и других желудочно-кишечных заболеваний, сердечная недостаточность и другие сердечно-сосудистые заболевания, а также суицид [49]. (См. раздел «Самоубийство » ниже.)

Большинство исследований смертности при нервной анорексии проводятся в центрах направления, специализирующихся на остро больных пациентах, часто госпитализирующихся в больнице; уровень смертности может быть ниже за пределами этих центров [40]. В качестве примера, ретроспективное исследование показало, что у 208 пациентов с относительно лёгкой анорексией нервной (например, большинство никогда не обращались к психиатру) общая смертность за медиану в 22 года была сопоставима с смертностью в общей популяции [51].

Самоубийство — Нервная анорексия часто сопровождается суицидальными мыслями, включая суицидальные мысли, действие по подготовке к попытке, нефатальная попытка или самоповреждение, либо смерть [52]. По сравнению с общей популяцией, у пациентов с нервной анорексией наблюдается повышенный уровень попыток суицида и смертей. Однако исследование по реестру показало, что уровень смертей от самоубийств при нервной анорексии составлял примерно половину от показателей биполярного расстройства, депрессии и шизофрении [50].

●**Попытки самоубийства** – Пожизненная история попыток суицида обнаружена примерно у 10–25 процентов пациентов с нервной анорексией [53-56]. В одном из исследований национального реестра были выявлены люди с нервной анорексией (N>8000) в общей популяционной когорте (N>2 000 000); После корректировки анализа для сопутствующих депрессивных расстройств, тревожных расстройств и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, исследователи обнаружили, что попытки суицида были в 1,7 раза более вероятны среди людей с нервной анорексией, чем в общей популяции (коэффициент вероятностей 1,7, 95% ДИ 1,6-1,9) [56].

Факторы, связанные с попытками суицида при нервной анорексии, включают сопутствующие расстройства употребления психоактивных веществ и историю сексуального насилия, а также наличие брата или сестры с расстройством пищевого поведения [53-59].

●**Смерти от самоубийств** – Некоторые исследования показали, что самоубийства составляют примерно 25 процентов смертей при нервной анорексии [47,60]. Другие исследования показали, что уровень самоубийств у пациентов с нервной анорексией примерно в пять раз выше по сравнению с общей популяцией [50,60,61]. В качестве примера, исследование национального реестра выявило людей с нервной анорексией (n>8000) в общей популяционной когорте (n>2 000 000). Смертность от самоубийства была в шесть раз выше у людей с нервной анорексией, чем в общей популяции (коэффициент шансов 6); После корректировки анализов с учётом сопутствующей психопатологии риск суицидальной смерти был в три раза выше среди лиц с нервной анорексией (коэффициент 3) [56].

ОЦЕНКА —

Первичная клиническая оценка пациентов с возможным диагнозом нервной анорексии включает психиатрическую и общую медицинскую историю, психическое состояние и физическое обследование, а также сфокусированные лабораторные анализы [62,63]. Клиническое интервью может быть дополнено мерой самоотчётного скрининга и структурированным инструментом для интервьюирования. Первичная оценка должна учитывать диагностические критерии, связанные клинические особенности, сопутствующую психопатологию и медицинские осложнения анорексии нервной анорексии и может потребовать нескольких интервью [12]. Впоследствии врач должен отслеживать реакцию пациента на лечение и оценивать его на наличие новых заболеваний.

Многие пациенты с нервной анорексией не говорят о своём заболевании [3,64]. Симптомы нервной анорексии часто эго-синтонические, поэтому жалоба пациента может включать тревогу, депрессию или соматический дискомфорт из-за медицинских осложнений, таких как боль при еде, вздутие жизни или «неспособность удерживать пищу». Кроме того, некоторые пациенты стыдятся этого заболевания и могут пытаться скрыть свою худобу, нося громоздкую одежду, а также увеличивать вес тела, пряча предметы в одежде и пить воду [65]. Отказ в заболевании может задержать оценку до тех пор, пока члены семьи или друзья не будут вынуждены получить психиатрическую и медицинскую помощь пациенту.

Установление контакта с пациентом помогает получить больше информации. В начале интервью простые вопросы о возрасте пациента, профессии, семейном положении и источнике направления могут успокоить пациента. Кроме того, направленные и сфокусированные вопросы по психопатологии расстройств пищевого поведения могут быть полезны для пациентов, которые не отвечают на открытые вопросы [66]. Проявление неосуждающего, поддерживающего и компетентного отношения тоже помогает. Сопутствующую информацию следует запрашивать у членов семьи, которые могут более точно сообщать о питательных и физических привычках пациента, а иногда быть единственными информаторами, сообщающими о наличии рвоты в доме, обнаружении слабительных или диуретиков, или о регулярном уходе пациента в туалет после еды [3]. Оценка семьи также привлекает их к поддержке усилий по питательной реабилитации и другим аспектам выздоровления.

Клиницисты также должны оценивать медицинское состояние пациента [65,67]. Оценка и управление медицинскими осложнениями, вызванными нервной анорексией, обсуждаются отдельно. (См.  «Нервная анорексия у взрослых: оценка медицинских осложнений и критерии госпитализации для управления этими осложнениями».)

Инструменты скрининга — Среди показателей самоотчёта на расстройства пищевого поведения мы рекомендуем пятипунктный SCOFF, который обсуждается отдельно.

Диагностическое интервью можно провести сначала с помощью инструмента для самоотчётного скрининга [68]. Пациентов, у которых выявлены положительные результаты на расстройства пищевого поведения, следует спросить о диагностических критериях Американской психиатрической ассоциации (таблица 2) и булимии нервной булимии (таблица 3) в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, пятое издание, пересмотр текста (DSM-5-TR). Инструменты для самоотчёта могут экономить время интервьюера, но чаще дают ложноположительные результаты, чем инструменты, применяемые клиницистами. Инструменты, управляемые интервьюером, обсуждаются отдельно.

Клиническая оценка — Клиническая оценка должна оценивать [12,69,70]:

●Рост и вес:

•Текущий вес тела и желаемый вес. Врачи должны измерять вес и рост, а также спрашивать о них, так как самооценка пациента часто ненадёжна. Затем следует определить индекс массы тела (калькулятор 1) для сравнения с популяционными нормами.

•Недавние изменения веса, максимальный и минимальный вес во взрослом возрасте, стабильность веса со временем и история попыток контролировать вес и форму. Необходимо вывести хронологию, чтобы определить, являются ли текущие симптомы острыми или хроническими симптомами.

●Частота самовзвешивания.

●Схема питания:

•Оценить типичное суточное потребление калорий и питательных веществ (углеводы, жиры и белки) как из продуктов, так и из напитков, а также оценить схему потребления, включая время, количество и контекст.

●Настоящие и прошлые симптомы расстройства пищевого поведения:

•Диетические ограничения

•Отношение к еде, питанию, весу тела и фигуре (включая страх набрать вес и сопротивление набору веса)

•Переедание

•Компенсирующие поведения, такие как очищение (самовызванное рвота или неправильное использование слабительных, диуретиков или клизмы), голодание и физические упражнения

•Ритуальные пищевые привычки (например, разрезание пищи на очень мелкие кусочки или отказ смешивать разные виды или цвета пищи на тарелке)

●Страх набрать вес или набрать вес.

●Самооценка, самооценка и восприятие веса и формы тела.

●Менструальный статус:

•Последняя менструация

•Регулярность и продолжительность менструаций

•Вес, при котором возникают спонтанные менструации

●Рецептурные лекарства:

•Оральные контрацептивы могут вызывать кровотечение при отмене, имитируя менструальные

•Для стимуляции очищения могут использоваться эметики

●Суицидальные мысли — нервная анорексия может сопровождаться суицидальными мыслями, включая суицидальные мысли, действие для подготовки к попытке и нефатальную попытку или самоповреждение. Пациентов с суицидальными мыслями следует посещать чаще и, возможно, госпитализировать, в зависимости от предполагаемого уровня риска (таблица 4) [12,64,71]. Конкретный план самоубийства с высокой летальностью или намерением указывает на необходимость госпитализации. Факторы риска, оценка и управление суицидальностью обсуждаются отдельно. (См.  «Суицидальные мысли и поведение у взрослых».)

●Сопутствующие расстройства, такие как тревожность, настроение, контроль импульсов, употребление веществ (никотин, кофеин, кокаин и стимуляторы могут использоваться для снижения аппетита), а также расстройства личности.

●Психосоциальное функционирование.

●Предварительное лечение:

•Психотерапия

•Фармакотерапия

•Группы самопомощи

●Семейная история расстройств пищевого поведения и других психопатологий.

При обсуждении начала нервной анорексии клиницисту следует задать вопросы о межличностных проблемах того времени [12]. Стоит отметить, что члены семьи не должны быть винены в причине болезни, поскольку нет доказательств того, что семья вызывает расстройства пищевого поведения; Однако есть семьи, которые не поддерживают и могут способствовать проблемам с самооценкой и восприятием тела.

В рамках осмотра психического состояния врач должен отмечать поведенческое беспокойство или ерзание. Нарушение внимания, концентрации и мыслительного процесса может указывать на когнитивные нарушения, включая делирий, связанный с медицинскими осложнениями, вызванными низким весом и/или очищением. Следует оценивать тревожный или депрессивный аффект. Понимание и суждение можно оценить, спросив о целевом весе пациента и его поведении, стремящемся к лечению.

Медицинские осложнения нервной анорексии, выявленные в анамнезе и физическом осмотре, обсуждаются отдельно. (См. раздел «Нервная анорексия у взрослых: оценка медицинских осложнений и критерии госпитализации для управления этими осложнениями».)

Структурированные инструменты — Структурированные инструменты, применяемые интервьюером, доступны для диагностики анорексии нервной и других расстройств пищевого поведения, но редко применяются в рутинной клинической практике. Эти структурированные инструменты обсуждаются отдельно.

Уход на основе измерений — Мы рекомендуем, чтобы при каждом визите врачи взвешивали пациента в минимальной одежде (например, в больничной мантии) и после мочеиспускания. Клиницисты также должны уточнять о дневном потреблении калорий, количестве часов, проведённых за упражнениями и прогулками, а также о числе эпизодов переедания и очищения, которые произошли каждую неделю с момента последнего визита. Уход на основе измерений помогает выявлять нереагирующих и выявлять остаточные симптомы. Симптоматические изменения со временем также можно оценить с помощью самооценок [72], таких как 36-пунктная анкета по расстройствам пищевого поведения [73,74].

ДИАГНОЗ —

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации, пятое издание, редакция текста (DSM-5-TR) и Международная классификация заболеваний Всемирной организации здравоохранения —11-я редакция (ICD-11) могут использоваться для диагностики анорексии нервной. Мы используем критерии DSM-5-TR; однако эти два набора критериев существенно пересекаются.

Диагностическое и статистическое руководство — Диагностика нервной анорексии по DSM-5-TR требует каждого из следующих критериев (таблица 2) [1]:

●Ограничение потребления энергии, приводящее к низкому весу тела, учитывая возраст, пол, траекторию развития и физическое состояние пациента

●Сильный страх набрать вес или набрать вес, или постоянное поведение, препятствующее набору веса, несмотря на недостаток веса

●Искажённое восприятие веса и формы тела, чрезмерное влияние веса и фигуры на самооценку или отрицание медицинской серьёзности низкой массы тела

Не существует единого стандарта для того, что считается минимально нормальным весом [1,3]. Определение аномально низкой массы тела зависит от индивидуальных факторов, таких как телосложение, скелетная структура и расовая этническая принадлежность. DSM-5-TR предполагает, что минимально нормальный вес для роста — это индекс массы тела (ИМТ; отношение веса в кг, делённое на рост вм 2) (калькулятор 1), равное 18,5 кг/м 2; это соответствует МКБ-11, а также Центрам по контролю и профилактике заболеваний США. Некоторые клиницисты получают нормальный взрослый вес для роста, используя стандартизированные таблицы, такие как Metropolitan Life Insurance Height-Weight Tables (таблица 5), которые являются актуарными таблицами, разработанными в 1983 году для прогнозирования самой длинной продолжительности жизни [75-77].

DSM-5-TR классифицирует текущую степень тяжести нервной анорексии по данным ИМТ (калькулятор 1):

●Лёгкая форма — ИМТ 17–18,49 кг/м 2

●Умеренный — ИМТ 16–16,99 кг/м 2

●Тяжёлые — ИМТ 15–15,99 кг/м²

●Экстремальное — ИМТ <15 кг/м²

Пациенты теряют вес и/или поддерживают низкий вес тела различными способами, обычно включая снижение общего потребления пищи. Пациенты могут начать с исключения высококалорийных продуктов, но диетические ограничения обычно приводят к ограниченному рациону, который иногда ограничивается лишь несколькими продуктами. Пациенты также могут голодать один день или дольше и чрезмерно заниматься спортом, что мешает важным делам или происходит в неподходящее время, в неподходящих условиях или несмотря на травму. Кроме того, пациенты могут вызвать рвоту или неправильно использовать слабительные, диуретики или клизмы). Очищение с помощью слабительных, диуретиков или клизм не избавляет организм от нежелательных калорий, но вызывает временную потерю биологических жидкостей, что может привести к снижению измеренного веса и ощущения облегчения [78]. Самоиндуцированная рвота также связана с значительным задержкой калорий. Медицинские осложнения очищения рассматриваются отдельно в контексте булимии нервы. (См.  раздел «Булимия нервная и расстройство переедания у взрослых: медицинские осложнения и их лечение», раздел «Медицинские осложнения нервной булимии».)

Страх набрать вес или набрать вес обычно не проходит с потерей веса; наоборот, страх часто усиливается, несмотря на продолжающуюся потерю веса [1].

Нарушение образа тела проявляется по-разному [1]. Некоторые пациенты считают, что у них избыточный вес, другие обеспокоены тем, что определённые части тела имеют жир. В результате пациенты могут чрезмерно взвешиваться, измерять части тела или смотреть на себя в зеркало. Кроме того, самооценка зависит от веса и фигуры тела; Потеря веса рассматривается как достижение и признак самодисциплины, тогда как набор веса — это провал самоконтроля. Пациенты могут признать, что они истощены, но обычно отрицают медицинские осложнения голодания. Некоторые авторитеты рассматривают искажённое восприятие тела как переоценённую идею, а не иллюзию, даже если искажение выражается как ложное, фиксированное убеждение [3].

Анорексия нервная обычно вызывает функциональную гипоталамическую аменорею у женщин с постменархальными состояниями, характеризующуюся низким уровнем лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормона (несмотря на низкий уровень эстрогена) [79,80]. Хотя аменорея была обязательна в предыдущих изданиях Диагностического и статистического руководства для диагностики анорексии нервной, сейчас это не актуально в DSM-5-TR, поскольку пациенты с менструацией, но соответствующими критериям нервной анорексии, имеют результаты, схожие с теми, у кого нет менструации [1,81-83]. (См.  «Нервная анорексия: эндокринные осложнения и их лечение».)

DSM-5-TR описывает два подтипа нервной анорексии, основанные на симптомах последних трёх месяцев: ограничение и переедание/очищение [1]. Ограничивающий подтип характеризуется диетами, голоданием или чрезмерными физическими нагрузками, а также отсутствием повторяющегося переедания (употребления количества пищи, явно большего, чем большинство людей съели бы в подобных условиях) или очищения. Подтип переедания/очищения характеризуется повторяющимися (например, раз в неделю) эпизодами переедания или очищения. Часто происходит пересечение двух подтипов нервной анорексии, особенно из-за ограничивающего подтипа с перееданиемподтип /purg; Это вызывает вопросы о их предсказательной достоверности для течения болезни [84-86].

Пациентам, соответствующим некоторым, но не всем диагностическим критериям нервной анорексии, ставят диагноз другого определённого расстройства питания или пищевого поведения [1]. (См. ниже в разделе «Другие определённые расстройства питания или расстройства пищевого поведения» .)

Международная классификация заболеваний — Диагностические критерии нервной анорексии по МКБ-11 значительно пересекаются с критериями DSM-5-TR [1]. МКБ-11 не специально применяет диагноз нервной анорексии, но описывает следующие клинические признаки, которые наблюдаются у пациентов:

●Осознанное снижение веса до низкого веса

●Страх перед полнотой

●Чрезмерная озабоченность формой тела

●Ограниченный рацион

●Недоедание, вызывающее медицинские осложнения (например, эндокринная система)

●Чрезмерные физические нагрузки

●Очищение (например, самовызванная рвота или злоупотребление диуретиками)

Диагностическая стабильность — Диагноз нервной анорексии часто меняется на булимию нервную [87-90]. В качестве примера, проспективное наблюдательное исследование наблюдало 88 пациентов с нервной анорексией при приёме до семи лет и показало, что диагностический переход на булимию нервную булимию наблюдался у 34 процентов [85]. Среди 34 процентов примерно половина впоследствии вернулась к анорексии нервной. Диагностический кроссовер может чаще встречаться у пациентов с сопутствующей психопатологией (например, депрессией или расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ) [87,88,91].

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА —

Анорексия нервная — самая частая причина значительной потери веса у молодых подростков в западных странах, и диагноз часто ясен, поскольку пациенты обращаются с истощением в сочетании с самовызванным голоданием и сильным страхом перед опушенностью [3]. Однако специфические симптомы нервной анорексии (например, потеря веса) могут пересекаться с симптомами других психиатрических и медицинских заболеваний [1,14]. Пациенты с этими другими заболеваниями обычно обеспокоены потерей веса и не ограничивают рацион или физические упражнения чрезмерно; Кроме того, образ тела обычно не искажается. Некоторые заболевания, напоминающие анорексию нервную, также могут возникать вместе с анорексией нервной (например, униполярная большая депрессия). (См. выше раздел «Сопутствующее заболевание ».)

Расстройства пищевого поведения

Булимия нервная — Булимия нервная (таблица 3) и нервная анорексия (таблица 2) обе характеризуются переоценкой формы тела и веса [1]. Кроме того, пациенты с булимией нервоза переедают и очищают еду, как и многие пациенты с нервной анорексией. Правильный диагноз крайне важен для лечения.

Ключевой отличительной чертой нервной анорексии является аномально низкая масса тела (индекс массы тела <18,5 кг/м 2), учитывая возраст, пол, траекторию развития и физическое состояние пациента. В отличие от этого, пациенты с нервной булимией обычно поддерживают вес тела на уровне или выше минимально нормального уровня [1]. Во-вторых, низкий вес, возникающий при нервной анорексии, сопровождается структурными и физиологическими последствиями (например, снижением сердечной массы и плотности костей), которых нет при булимии нервной. Дополнительная информация о дифференциальном диагнозе между анорексией нервной и булимией нервной и их медицинских осложнениях обсуждается отдельно. (См.  разделы «Булимия нервная у взрослых: клинические особенности и диагностика», раздел «Психиатрические расстройства »,  а также «Нервная анорексия у взрослых и подростков: медицинские осложнения и их лечение» и  «Булимия нервная и расстройство переедания у взрослых: медицинские осложнения и их лечение».)

Избегающее/ограничивающее пищевое расстройство — пациенты с избегающим/ограничивающим расстройством пищи имеют низкий уровень энергии и питательных веществ, что может привести к низкой массе тела, как это происходит при нервной анорексии [1]. Однако ограничение потребления энергии при избегающем/ограничивающем пищевом расстройстве связано с отсутствием интереса к еде, отвращением к сенсорным характеристикам (например, внешним видом, запахом или вкусом) или опасениями по поводу неприятных последствий еды (например, удушья или рвоты). В отличие от этого, ограниченное потребление энергии при анорексии сопровождается страхом набрать вес или набрать вес или набрать вес, а также нарушением восприятия и переживания веса тела и формы. (См. раздел «Расстройства пищевого поведения: обзор эпидемиологии, клинических особенностей и диагностики», раздел «Избегающее/ограничивающее расстройство пищи».)

Другие конкретные расстройства питания или расстройства пищевого поведения — В Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации, пятое издание, редакция текста (DSM-5-TR), пациенты, соответствующие некоторым, но не всем диагностическим критериям нервной анорексии, могут быть диагностированы как «другое заданное расстройство питания или расстройство пищевого поведения» вместе с причиной несоблюдения этих критериев [1]. Например, пациентам с ожирением, у которых проявляются признаки и симптомы нервной анорексии при быстрой потере веса до нормального веса, ставят диагноз: «другое специфическое расстройство питания или расстройства пищевого поведения, атипичная анорексия нервная».

Диагноз DSM-5-TR «атипичная анорексия нервная» обозначает пациентов, которые потеряли значительную часть своей массы тела и проявляют психологические и поведенческие признаки нервной анорексии (см. «Диагностическое и статистическое руководство » выше), но чей вес нормален или выше нормы [1]. Ретроспективные исследования показывают, что потеря всего 5 или 10 процентов массы тела может быть связана с этими психологическими особенностями [92], а физиологические корреляции нервной анорексии, такие как снижение минеральной плотности костей и индекс жировой массы, также могут встречаться при атипичной нервной анорексии [93]. Эти данные указывают на возможность пересечения патофизиологии нервной анорексии и атипичной анорексии нервной. Пока эти два расстройства не будут более чётко определены, диагноз нервной анорексии ставится только для пациентов с весом ниже ожидаемого (<18,5 кг/м²), либо из-за потери веса, либо, в случае детей и подростков, неспособности достичь ожидаемых результатов. Атипичная нервная анорексия диагностируется у тех, кто не имеет недостаточного веса, но испытывал значительную потерю массы тела и проявляет поведенческие и психологические признаки анорексии нервной.

Кроме того, диагноз «неуточнённое расстройство питания или расстройство пищевого поведения» может применяться в ситуациях, когда пациенты соответствуют некоторым, но не всем диагностическим критериям нервной анорексии, и клиницисты предпочитают не указывать причину критикиРиа не встречаются [1]. Это включает случаи, когда отсутствует информация для диагностики анорексии (например, в отделении неотложной помощи).

Пациенты с клинически значимыми симптомами нервной анорексии, которые не соответствуют критериям постановки диагноза, тем не менее получают лечение. (См.  раздел «Расстройства пищевого поведения: обзор профилактики и лечения», посвящённый «Нервная анорексия».)

Другие психиатрические расстройства — Специфические симптомы нервной анорексии схожи с симптомами, которые возникают при [1,2]:

● **Униполярная большая депрессия** — снижение веса часто наблюдается при большом депрессивном расстройстве. Однако потеря веса при тяжёлой депрессии связана с потерей аппетита и не является преднамеренной, при этом нежелание набирать вес и искажённое восприятие тела отсутствуют. Кроме того, пациенты с депрессией обычно страдают от анергии; В отличие от этого, пациенты с нервной анорексией часто чрезмерно занимаются спортом.

●**Социальная фобия** – Пациенты с социальной фобией или анорексией нервной могут стесняться есть на публике. Однако пациенты с социальной фобией понимают, что страх чрезмерен или необоснованен, и они не истощены.

●**Обсессивно-компульсивное расстройство** – Обсессии и компульсии, связанные с пищей, могут возникать как при анорексии, так и при обсессивно-компульсивном расстройстве. Однако пациенты с обсессивно-компульсивным расстройством не истощаются и признают, что их опасения и поведение чрезмерны или необоснованны.

● **Дисморфофобическое расстройство** тела — Пациенты с нервной анорексией могут быть чрезмерно озабочены воображаемым дефектом внешнего вида тела, как это происходит при дисморфологическом расстройстве. Однако при нервной анорексии основная озабоченность связана с весом тела («ожиренность») или формой, тогда как при дисморфологическом расстройстве тела воображаемый дефект обычно касается лица или головы. Кроме того, дисморфологическое расстройство тела не проявляется истощением и страхом набрать вес.

●**Психотические расстройства** — Психотические пациенты могут испытывать бред относительно пищи (например, отравлять еду), отказываться от еды и худеть. В отличие от нервной анорексии, эти психотические расстройства обычно не включают страх набора веса или искажённое восприятие тела.

● **Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)** — беспокойство и нарушение концентрации характерны как для СДВГ/СДВГ, так и при нервной анорексии. Однако при нервной анорексии эти симптомы обычно связаны с низким весом и улучшаются с нормализацией массы тела.

Скрининг на сопутствующие расстройства и их диагностические критерии обсуждаются отдельно.

Общие медицинские расстройства — Если диагноз анорексии нервной не ясен, медицинская оценка должна учитывать общие заболевания, которые могут сопровождаться потерей веса, мальабсорбцией или вторичной аменореей. (См.  раздел «Нервная анорексия у взрослых: оценка медицинских осложнений и критерии госпитализации для их лечения», раздел «Исключение медицинских расстройств».)

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: расстройства пищевого поведения».)

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ —

UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Обучающие материалы для пациентов Basics написаны простым языком на уровне чтения с5 по 6 класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов пациента о конкретном состоянии. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии.

Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти образовательные статьи для пациентов по разным темам, ища «информация о пациенте» и ключевые слова, представляющие интересы.)

●Основные темы (см.  «Обучение пациентов: нервная анорексия (основы)» и  «Обучение пациентов: расстройства пищевого поведения (Основы)»)

РЕЗЮМЕ

●**Клинические признаки** – Основные признаки нервной анорексии включают постоянное ограничение потребления энергии, что приводит к аномально низкой массе тела; сильный страх набрать вес или набрать вес, либо постоянное поведение, препятствующее набору веса; и искажённое восприятие веса и формы тела. Другие признаки включают перфекционизм, когнитивную и поведенческую жесткость, чувство неэффективности, сдержанное выражение эмоций, социальное отстранение, плохое понимание, сопротивление лечению, беспокойство или гиперактивность, а также симптомы и признаки, связанные с едой и питанием, такие как одержимость едой и ритуалами, связанными с едой. (См. раздел «Клинические особенности » выше.)

●**Сопутствующая болезнь** — Пациенты с нервной анорексией часто имеют пожизненную историю сопутствующих психических расстройств, включая тревожность, депрессию, контроль импульсов, употребление психоактивных веществ и расстройства личности. Кроме того, пациенты подвержены повышенному риску общих медицинских осложнений и расстройств. (См. выше раздел «Сопутствующее заболевание ».)

●**Течение болезни** – Среди пациентов с нервной анорексией примерно 50 процентов имеют хорошие результаты (включая набор веса), 25 процентов — промежуточные, а 25 процентов — плохие. Нервная анорексия связана с повышением смертности от всех причин, и смерти от самоубийств чаще встречаются у пациентов, чем в общей популяции. (См. раздел «Течение болезни » выше.)

●**Скрининг** — Диагностическое интервью можно провести сначала с помощью инструмента для самоотчёта для скрининга расстройств пищевого поведения. Мы предлагаем пятипунктный СМЕХ. (См. раздел «Скрининговые инструменты» выше и раздел «Расстройства пищевого поведения: обзор эпидемиологии, клинических особенностей и диагностики», раздел «Скрининг».)

●**Клиническая оценка** — начальная клиническая оценка должна оценивать рост, вес, режим питания, текущие и прошлые симптомы расстройства пищевого поведения (ограничения в питании; отношение к весу и форме тела, питанию и питания; переедание; компенсирующие поведения, такие как очищение, голодание и физические упражнения; а также ритуальные пищевые привычки), менструальный статус, суицидальность, сопутствующие психиатрические расстройства, психосоциальное функционирование и семейный психиатрический анамнез.

Клиницисты также должны оценивать суицидальность, включая суицидальные мысли, действия по подготовке к попытке и нефатальную попытку или самоповреждение. Пациентов с суицидальными мыслями следует посещать чаще и, возможно, госпитализировать, в зависимости от предполагаемого уровня риска. Конкретный план самоубийства с высокой летальностью или намерением указывает на необходимость госпитализации (table 4). (См. выше раздел «Клиническая оценка».)

●**Диагностика** — Диагноз нервной анорексии согласно Диагностическому и статистическому руководству, пятое издание, Text Revision (DSM-5-TR) изложен в таблице (таблица 2). Диагностические критерии Международной классификации болезней —11-й редакции (МКБ-11) существенно пересекаются. (См. раздел «Диагноз » выше.)

●**Дифференциальная диагностика** – Хотя некоторые диагностические критерии анорексии (таблица 2) и булимии нервной (таблица 3) совпадают, масса тела при нервной анорексии обычно низкая, а при булимии нервной булимии норма или выше нормы. Дифференциальный диагноз нервной анорексии также включает другие психиатрические и медицинские расстройства, но эти заболевания обычно не сопровождаются намеренной потерей веса или страхом набора веса. (См. выше раздел «Дифференциальная диагностика ».)

ПРИЗНАТЕЛЬНОСТЬ —

Мы глубоко опечалены смертью доктора Джоэла Ягера, который скончался в декабре 2024 года. UpToDate с благодарностью отмечает роль доктора Ягера как редактора раздела по этой теме, его работу одним из основателей разделов UpToDate in Psychiatry, а также его преданное и долгосрочное участие в программе UpToDate.

# ССЫЛКИ

* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е изд., Текст ревизии (DSM-5-TR), Американская психиатрическая ассоциация, 2022.
* Кил П.К., Маккормик Л. Диагностика, оценка и планирование лечения нервной анорексии. В: Лечение расстройств пищевого поведения: клинический справочник, Грило С.М., Митчелл Дж.Е. (ред.), The Guilford Press, Нью-Йорк, 2010. стр. 3.
* Андерсен, А.Е., Ягер, Дж. Расстройства пищевого поведения. В: Комплексный учебник по психиатрии Каплана и Садока, девятое издание, Садок, Б.Дж., Садок, Вирджиния, Руис П. (ред.), Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, Филадельфия, 2009. Том I, стр. 2128.
* Lavender JM, Wonderlich SA, Engel SG и др. Измерения эмоциональной дисрегуляции при нервной анорексии и булимии нервной: концептуальный обзор эмпирической литературы. Clin Psychol Rev. 2015; 40:111.
* Фагундо А.Б., де ла Торре Р., Хименес-Мурсия С., и др. Профиль исполнительных функций при экстремальном питании и весовых состояниях: от нервной анорексии до ожирения. PLoS One 2012; 7:e43382.
* Чантурия К., Дэвис Х., Робертс М., и др. Слабая когнитивная гибкость при расстройствах пищевого поведения: анализ доказательств с помощью задачи сортировки карт Висконсина. PLoS One 2012; 7:e28331.
* Weider S, Indredavik MS, Lydersen S, Hestad K. Нейропсихологическая функция у пациентов с нервной анорексией или булимией нервной. Int J Eat Disord 2015; 48:397.
* Гийом С., Горвуд П., Джоллант Ф., и др. Нарушение принятия решений у пациентов с симптоматической анорексией и булимией нервной: мета-анализ. Psychol Med 2015; 45:3377.
* ДеГусман М., Шотт М.Э., Янг Т.Т. и др. Связь повышенной реакции на ошибку прогнозирования вознаграждения с набором веса у подростковой нервной анорексии. Am J Psychiatry 2017; 174:557.
* Стробер М, Фриман Р, Ламперт С. и др. Существуют ли гендерные различия в основных симптомах, темпераменте и краткосрочных перспективах при анорексии нервной? Int J Eat Disord 2006; 39:570.
* Кукки А., Райан Д., Константакопулос Г., и др. Пожизненная распространённость несуицидальных самоповреждений у пациентов с расстройствами пищевого поведения: систематический обзор и мета-анализ. Psychol Med 2016; 46:1345.
* Американская психиатрическая ассоциация, Практическое руководство по лечению пациентов с расстройствами пищевого поведения, третье издание, 2006 http://www.psych.org/MainMenu/PsychiatricPractice/PracticeGuidelines_1.aspx (доступ 16 февраля 2011).
* Meehan KG, Loeb KL, Roberto CA, Attia E. Изменение настроения во время восстановления веса у пациентов с нервной анорексией. Int J Eat Disord 2006; 39:587.
* Девлин, М.Дж., Джахраус Дж.П., ДиМарко И.Д. Расстройства пищевого поведения. В: The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine, Второе издание, Левенсон, Дж. Л. (ред.), American Psychiatric Publishing, Inc, Вашингтон, округ Колумбия, 2011. стр. 305.
* Хадсон Дж.И., Хирипи Э., Поуп Х.Г.М., Кесслер Р.К. Распространённость и корреляты расстройств пищевого поведения в Национальном исследовании сопутствующих заболеваний. Биологическая психиатрия 2007; 61:348.
* Kaye WH, Bulik CM, Thornton L, и др. Сопутствующая морбидность тревожных расстройств с анорексией и булимией нервной. Am J, психиатрия, 2004; 161:2215.
* Коллей И, Шибер К, де Цваан М и др. Дисморфологическое расстройство тела и проблемы с образом тела у людей с расстройствами пищевого поведения. Int J Eat Disord 2013; 46:52.
* Булик С.М., Клумп К.Л., Торнтон Л. и др. Сопутствующее расстройство употребления алкоголя при расстройствах пищевого поведения: многоцентровое исследование. J Clin Psychiatry 2004; 65:1000.
* Root TL, Pinheiro AP, Thornton L и др. Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, у женщин с нервной анорексией. Int J Eat Disord 2010; 43:14.
* Олмстед MP, MacDonald DE, McFarlane T и др. Предикторы быстрого рецидива при булимии нервной. Int J Eat Disord 2015; 48:337.
* Кесслер Р.К., Берглунд П., Демлер О., и др. Пожизненная распространённость и возрастные распределения расстройств DSM-IV в Национальном исследовании сопутствующих заболеваний. Главная психиатрия 2005; 62:593.
* Altman SE, Shankman SA. Какова связь между обсессивно-компульсивным расстройством и расстройствами пищевого поведения? Clin Psychol Rev 2009; 29:638.
* Фернандес-Аранда Ф, Пинейро АП, Тоцци Ф и др. Профиль симптомов большого депрессивного расстройства у женщин с расстройствами пищевого поведения. Австралийская Новая Зеландия, психиатрия, 2007; 41:24.
* Фернандес-Аранда Ф., Пинейро А.П., Торнтон Л.М. и др. Нарушения контроля импульсов у женщин с расстройствами пищевого поведения. Психиатрия 2008; 157:147.
* Milos GF, Spindler AM, Buddeberg C, Crameri A. Axes I и II коморбидности и опыт лечения у пациентов с расстройствами пищевого поведения. Психотер, психосом, 2003; 72:276.
* Фихтер М.М., Квадфлиг Н., Хедлунд С. Долгосрочный ход расстройства переедания и булимии нервной: значение для нозологии и диагностических критериев. Int J Eat Disord 2008; 41:577.
* Кил П.К., Дорер DJ, Эдди К.Т. и др. Предикторы смертности при расстройствах пищевого поведения. Главная психиатрия 2003; 60:179.
* Рэйни Т.Дж., Торнтон Л.М., Берреттини В., и др. Влияние чрезмерно тревожного расстройства в детстве на выражение нервной анорексии. Int J Eat Disord 2008; 41:326.
* Кассин С.Э., фон Рансон К.М. Личность и расстройства пищевого поведения: обзор за десятилетие. Clin Psychol Rev 2005; 25:895.
* Джордан Дж., Джойс Пр., Картер Ф.А. и др. Специфическая и неспецифическая коморбидность при нервной анорексии. Int J Eat Disord 2008; 41:47.
* Грило CM. Недавние исследования взаимоотношений между расстройствами пищевого поведения и расстройствами личности. Curr Psychiatry Rep 2002; 4:18.
* Штайнхаузен ХК. Последствия нервной анорексии в XX веке. Am J Psychiatry 2002; 159:1284.
* Голден Нью-Гэмпшир, Кацман Д.К., Крайп Р.Е. и др. Расстройства пищевого поведения у подростков: позиционный документ Общества подростковой медицины. J Adolesc Health 2003; 33:496.
* Mayer LE, Roberto CA, Glasofer DR и др. Предсказывает ли процент жира в организме исход при нервной анорексии? Am J Psychiatry 2007; 164:970.
* Саккомани Л., Савоини М., Чирринсионе М., и др. Долгосрочный исход у детей и подростков с нервной анорексией: исследование сопутствующей болезни. J Psychosom Res 1998; 44:565.
* Франко Д.Л., Кешавия А., Эдди К.Т. и др. Лонгитюдное исследование смертности при нервной анорексии и булимии нервной. Am J Psychiatry 2013; 170:917.
* Keski-Rahkonen A, Raevuori A, Bulik CM и др. Факторы, связанные с выздоровлением после нервной анорексии: исследование на основе популяции. Int J Eat Disord 2014; 47:117.
* Салливан П.Ф., Булик К.М., Фир Дж.Л., Пикеринг А. Последствия анорексии нервной: исследование случай-контроль. Am J Psychiatry 1998; 155:939.
* Wentz E, Gillberg IC, Anckarsäter H, и др. Подростковая анорексия нервная: результат в течение 18 лет. Br J Psychiatry 2009; 194:168.
* Мустелин Л., Раевуори А., Булик С.М. и др. Долгосрочный результат при нервной анорексии в сообществе. Int J Eat Disord 2015; 48:851.
* HrefPlaceholder191" class="nounderline abstract_t">Carter JC, Mercer-Lynn KB, Norwood SJ и др. Проспективное исследование предикторов рецидива при нервной анорексии: последствия для профилактики рецидива. Психиатрия 2012; 200:518.
* Кил П.К., Дорер ДиДжей, Франко Д.Л. и др. Предикторы рецидива после ремиссии у женщин с расстройствами пищевого поведения. Am J Psychiatry 2005; 162:2263.
* Картер JC, Блэкмор E, Сутандар-Пиннок K, Вудсайд DB. Рецидив при нервной анорексии: анализ выживаемости. Psychol Med 2004; 34:671.
* Уолш Б.Т., Каплан А.С., Аттия Э. и др. Флуоксетин после восстановления веса при нервной анорексии: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA 2006; 295:2605.
* Джанини Л.М., Кляйн Д.А., Колл С и др. Физическая активность и траектория веса после лечения при нервной анорексии. Int J Eat Disord 2016; 49:482.
* Каплан А.С., Уолш Б.Т., Олмстед М., и др. Скользкая дорожка: прогнозирование успешного поддержания веса при нервной анорексии. Psychol Med 2009; 39:1037.
* Arcelus J, Mitchell AJ, Wales J, Nielsen S. Показатели смертности у пациентов с нервной анорексией и другими расстройствами пищевого поведения. Мета-анализ 36 исследований. Главная психиатрия 2011; 68:724.
* Fichter MM, Quadflieg N. Смертность при расстройствах пищевого поведения — результаты крупного перспективного клинического лонгитюдного исследования. Int J Eat Disord 2016; 49:391.
* Auger N, Israël M, Steiger H и др. Преждевременная смертность у пациентов с нервной анорексией: соответствующее когортное исследование причины смерти. Int J Eat Disord 2025; 58:1256.
* Хоанг У, Голдакр М, Джеймс А. Смертность после выписки из больницы с диагнозом расстройства пищевого поведения: национальное исследование связи с рекордами, Англия, 2001–2009. Int J Eat Disord 2014; 47:507.
* Korndörfer SR, Lucas AR, Suman VJ и др. Долгосрочная выживаемость пациентов с нервной анорексией: популяционное исследование в Рочестере, Миннесота. Mayo Clin Proc 2003; 78:278.
* Ан Дж, Ли Дж.Х., Чон Ю.К. Предикторы попыток суицида у людей с расстройствами пищевого поведения. Суицидальная угроза жизни в 2019 году; 49:789.
* Франко Д.Л., Кил П.К. Суицидальные мысли при расстройствах пищевого поведения: явление, корреляции и клинические последствия. Clin Psychol Rev 2006; 26:769.
* Сансон RA, Левитт JL. Самоповреждение среди людей с расстройствами пищевого поведения: обзор. Eat Disord 2002; 10:205.
* Булик С.М., Торнтон Л., Пинейро А.П. и др. Попытки самоубийства при нервной анорексии. Psychosom Med 2008; 70:378.
* Yao S, Kuja-Halkola R, Thornton LM и др. Семейная ответственность за расстройства пищевого поведения и попытки суицида: данные из реестра населения в Швеции. Психиатрия JAMA 2016; 73:284.
* Франко DL, Кил PK, Dorer DJ и др. Что предсказывает попытки суицида у женщин с расстройствами пищевого поведения? Psychol Med 2004; 34:843.
* Федорович VJ, Фалиссар B, Foulon C и др. Факторы, связанные с суицидальным поведением у большой французской выборки стационарных пациентов с расстройствами пищевого поведения. Int J Eat Disord 2007; 40:589.
* Pompili M, Girardi P, Tatarelli G и др. Суицид и попытки суицида из-за расстройств пищевого поведения, ожирения и проблемы с образом веса. Eat Behav 2006; 7:384.
* Суокас Дж.Т., Сувисаари Дж.М., Гисслер М., и др. Смертность при расстройствах пищевого поведения: последующее исследование взрослых пациентов с расстройствами пищевого поведения, лечащихся в третичном отделении, 1995–2010. Психиатрия 2013; 210:1101.
* Кроу С.Дж., Петерсон К.Б., Свонсон С.А. и др. Повышенная смертность при булимии и других расстройствах пищевого поведения. Am J Psychiatry 2009; 166:1342.
* Рабочая группа по психиатрической оценке, Руководящий комитет Американской психиатрической ассоциации по практическим гидлайнам. Психиатрическая оценка взрослых. Второе издание. Американская психиатрическая ассоциация. Am J Psychiatry 2006; 163:3.
* Руководство по практике психиатрической оценки взрослых Американской психиатрической ассоциации, второе издание, 2006 год. http://www.psych.org/MainMenu/PsychiatricPractice/PracticeGuidelines_1.aspx (Дата обращения: 18 июля 2011).
* Расстройства пищевого поведения: основные вмешательства в лечении и лечении нервной анорексии, булимии нервной и связанных с ними расстройств пищевого поведения.
Национальная клиническая практическая рекомендация номер CG9 http://guidance.nice.org.uk/CG9/Guidance/pdf/English (доступ 11 января 2011 года).
* Мелер П.С., Бирмингем Л.К., Кроу С.Дж., Джахраус Дж.П. Медицинские осложнения расстройств пищевого поведения. В: Лечение расстройств пищевого поведения: клинический справочник, Грило С.М., Митчелл Дж.Е. (ред.), The Guilford Press, Нью-Йорк, 2010. стр. 66.
* Crow, SJ, Brandenburg, B. Диагностика, оценка и планирование лечения булимии нервной. В: Лечение расстройств пищевого поведения, Грило, С.М., Митчелл, Дж.Е. (ред.), The Guilford Press, Нью-Йорк, 2010. стр. 28.
* Мелер, PS, Anderson, AE. Расстройства пищевого поведения: руководство по медицинской помощи и осложнениям, 2-е изд., The Johns Hopkins University Press, Балтимор, Мэриленд, 2010.
* Питерсон, CB, Митчелл, JE. Показатели самоотчёта. В: Оценка расстройств пищевого поведения, Митчелл, Д.Е., Петерсон, К.Б. (ред.), Нью-Йорк, 2005. стр. 98.
* Оценка расстройств пищевого поведения, Митчелл, Д.Е., Петерсон, К.Б. (ред.), Guilford Publications, Нью-Йорк, 2005.
* Питерсон, CB. Проводим диагностическое интервью. В: Оценка расстройств пищевого поведения, Митчелл, Д.Е., Петерсон, К.Б. (ред.), Guilford Publications, Нью-Йорк, 2005. стр. 32.
* Американская психиатрическая ассоциация. Лечение пациентов с расстройствами пищевого поведения, третье издание. Американская психиатрическая ассоциация. Am J Psychiatry 2006; 163:4.
* Питерсон CB, Митчелл JE. Показатели самоотчёта. В: Оценка расстройств пищевого поведения, Mitchell JE, Peterson CB (ред.), Guilford Publications, Нью-Йорк, 2005. стр. 98.
* Монд Дж.М., Хэй П.Дж., Роджерс Б. и др. Валидность Анкеты по расстройствам пищевого поведения (EDE-Q) при скрининге расстройств пищевого поведения в выборках сообществ. Behav Res Ther 2004; 42:551.
* Фэрберн CG, Беглин SJ. Оценка расстройств пищевого поведения: интервью или самооценка? Int J Eat Disord 1994; 16:363.
* Таблицы роста и веса Метрополитен 1983 года. Stat Bull Metrop Life найдено в 1983 году; 64:3.
* Пай депутат, Паловчек ФП. Происхождение «идеальных» уравнений веса тела. Энн Фармакотер, 2000; 34:1066.
* Харрисон GG. Столы с ростом и весом. Энн, стажёр по медицине, 1985; 103:989.
* Kaye WH, Weltzin TE, Hsu LK и др. Количество калорий, задерживаемых после переедания и рвоты. Am J Psychiatry 1993; 150:969.
* Дуфас АГ, Масторакос Г. Ось гипоталамо-гипофиз-щитовидная железа и женская репродуктивная система. Энн, Нью-Йорк, Академическая наука, 2000; 900:65.
* Вайвер Э., Стейнеггер С., Кацман Д.К. Расстройства пищевого поведения и менструальная дисфункция у подростков. Энн, Нью-Йорк, Академическая наука, 2008; 1135:253.
* Аттия Э., Роберто Калифорния. Должна ли аменорея быть диагностическим критерием анорексии нервной? Int J Eat Disord 2009; 42:581.
* Roberto CA, Steinglass J, Mayer LE и др. Клиническое значение аменореи как диагностического критерия нервной анорексии. Int J Eat Disord 2008; 41:559.
* Аттия Э., Беккер А.Е., Брайант-Во Р. и др. Питание и поедание дизорадерс в DSM-5. Am J Psychiatry 2013; 170:1237.
* Эдди КТ, Кил ПК, Дорер DJ и др. Продольное сравнение подтипов нервной анорексии. Int J Eat Disord 2002; 31:191.
* Эдди КТ, Дорер DJ, Франко ДЛ и др. Диагностический кроссовер при нервной анорексии и булимии нервной: последствия для DSM-V. Am J Psychiatry 2008; 165:245.
* Пит С, Митчелл Дж.Е., Хук Х.У., Вондерлих С.А. Валидность и полезность подтипизации анорексии нервной. Int J Eat Disord 2009; 42:590.
* Тоцци Ф., Торнтон Л.М., Клумп К.Л. и др. Колебания симптомов при расстройствах пищевого поведения: корреляты диагностического пересечения. Am J Psychiatry 2005; 162:732.
* Кастеллини Г., Ло Сауро С., Маннуччи Э. и др. Диагностические кроссоверы и предикторы исхода при расстройствах пищевого поведения согласно предложенным критериям DSM-IV и DSM-V: 6-летнее последующее исследование. Psychosom Med 2011; 73:270.
* Милош Г, Шпиндлер А, Шнайдер У, Фэрберн CG. Нестабильность диагнозов расстройств пищевого поведения: проспективное исследование. Br J Psychiatry 2005; 187:573.
* Monteleone P, Di Genio M, Monteleone AM и др. Исследование факторов, связанных с переходом от анорексии, ограничивающей нервную анорексию (ANR), и типа переедания (ANBP), а также сравнение пациентов с булимией нервной булимии с предыдущими ANR или ANBP. Compr Psychiatry 2011; 52:56.
* Milos GF, Baur V, Muehlebach S, Spindler A. Коморбидность оси I связана с перспективной нестабильностью диагнозов при расстройствах пищевого поведения. BMC Psychiatry 2013; 13:295.
* Форни К.Дж., Браун Т.А., Холланд-Картер Л.А. и др. Определение «значительной потери веса» при атипичной анорексии нервной. Int J Eat Disord 2017; 50:952.
* Нагата Дж.М., Карлсон Дж.Л., Голден Н.Гэмпшир и др. Сравнение плотности костей и состава тела среди подростков с анорексией нервной и атипичной анорексией нервной. Int J Eat Disord 2019; 52:591.Тема 14704 Версия 33.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Anorexia nervosa in adults: Clinical features, course of illness, assessment, and diagnosis
Author:Diane Klein, MD Section Editor:Evelyn Attia, MD Deputy Editor:David Solomon, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Anorexia nervosa is characterized by an abnormally low body weight, intense fear of gaining weight, and distorted perception of body weight and shape [1]. The disorder has been recognized for hundreds of years across different cultures [2]. However, the term “anorexia” is a misnomer because patients often retain their appetite [3].

This topic reviews the clinical features, comorbid psychopathology, course of illness, assessment, diagnosis, and differential diagnosis of anorexia nervosa. The epidemiology, potential medical complications, evaluation for detecting medical complications, and treatment of anorexia nervosa are discussed separately, as is the refeeding syndrome as a complication of treatment.

●(See  "Eating disorders: Overview of epidemiology, clinical features, and diagnosis", section on 'Epidemiology'.)

●(See  "Anorexia nervosa in adults and adolescents: Medical complications and their management".)

●(See  "Anorexia nervosa in adults: Evaluation for medical complications and criteria for hospitalization to manage these complications".)

●(See  "Eating disorders: Overview of prevention and treatment", section on 'Anorexia nervosa'.)

●(See  "Anorexia nervosa in adults and adolescents: The refeeding syndrome".)

CLINICAL FEATURES

Core features — The essential clinical features of anorexia nervosa are [1,3]:

●Persistent restriction of energy intake that leads to an abnormally low body weight

●Intense fear of gaining weight or becoming fat, or persistent behavior that prevents weight gain

●Distorted perception and/or importance of body weight and shape

Associated features — Anorexia nervosa is associated with other psychologic and behavioral signs and symptoms, including [1-4]:

●Relentless pursuit of thinness

●Obsessional preoccupation with food (eg, collecting recipes or hoarding food)

●Fear of certain foods

●Restricted repertoire of foods

●Preference for low calorie foods (low energy density)

●Overestimating number of calories consumed

●Overusing condiments and/or artificially sweetened products

●Food-related rituals (eg, cutting food into small pieces or refusing to mix different types or colors of food on the plate)

●Concerns about eating in public

●Social withdrawal

●Exercise-related rituals (eg, walking or running a set distance each day; swimming a specified number of laps in a pool)

●Restlessness or hyperactivity

●Limited insight into or denial of core clinical features

●Resistance to treatment and weight gain

●Inhibited expression and dysregulation of emotions

●Feelings of ineffectiveness

●Poor sleep

●Low libido

●Dysphoria (eg, depressed or anxious mood)

●Inflexible thinking

●Perfectionism

●Need to control one’s environment

●Behavioral rigidity (eg, purchasing food only in certain stores or from certain salespeople, inability to accommodate to changes in schedule or environment)

Some of these features can persist in weight-restored patients with anorexia nervosa, reflecting either problems that predated onset of the eating disorder or long-term “scars” caused by starvation.

Multiple studies indicate that neuropsychologic functioning in patients with anorexia nervosa is impaired [5,6]. As an example, one study compared acutely ill patients (n = 40) with healthy controls (n = 40); the groups were matched for sex and were similar in age and education [7]. Anorexia nervosa was associated with abnormalities in verbal learning and memory, visual learning and memory, visuospatial ability, working memory, executive functioning (planning, decision-making, response inhibition), and motor function. Factors that mediated (explained) the relationship between anorexia nervosa and impaired cognition included nadir body mass index and depressive symptoms.

Another neurocognitive domain that has been studied in anorexia nervosa is decision-making. A meta-analysis of 16 studies assessed decision-making with regard to reward in symptomatic patients (n = 507) and healthy controls (n = 633), using the Iowa Gambling Test, which measures the ability to make advantageous and disadvantageous choices [8]. Decision-making was moderately to substantially worse in symptomatic patients, and the effect was independent of the lower body mass index and increased depressive symptoms observed in patients. By contrast, decision-making in patients who had recovered from anorexia nervosa and in healthy controls was comparable.

Other aspects of reward learning and reward responsiveness have been assessed in patients with anorexia nervosa using neuropsychologic tasks paired with functional brain imaging. One study used a monetary reward task during functional magnetic resonance imaging to assess reward learning in 21 patients both before and after treatment, and in 21 healthy controls who participated at two time points as well [9]. Compared with controls, patients with anorexia nervosa showed greater brain response to prediction error, both to the unexpected omission of reward, and to the unexpected receipt of reward; the last remained elevated even after treatment. These findings suggest that anorexia nervosa is associated with abnormal reward learning and reward responsiveness, which may contribute to the persistence of maladaptive food avoidance observed clinically.

Anorexia nervosa is often accompanied by comorbid psychopathology and general medical disorders, as well as suicidality. (See 'Comorbidity' below and 'Suicide' below.)

Males — The clinical features of anorexia nervosa for males and females are generally similar. One study of 99 patients hospitalized for anorexia nervosa found that the intensity of the core clinical symptoms and the frequency of comorbid psychopathology were comparable for males and females, except that concern for weight was less severe in males than females [10].

Nonsuicidal self-injury — Impulsive or compulsive nonsuicidal self-injury (eg, skin cutting, picking, or burning with a lit cigarette) is sometimes seen in anorexia nervosa. A meta-analysis of 16 studies (n>1800 patients) found a lifetime history of nonsuicidal self-injury in 22 percent [11]. However, heterogeneity across studies was moderate to large.

COMORBIDITY

Mental disorders — Psychiatric comorbidity is common among patients with anorexia nervosa [12]. However, many comorbid disorders are secondary to the eating disorder and resolve with weight restoration [13]. This is especially true for comorbid major depression, which is frequent but rarely accompanied by melancholia or psychosis [3]. Thus, treatment should initially focus upon anorexia nervosa and suicidality. Following remission, the patient should be reassessed for any comorbidities requiring treatment. Severe substance use disorder is the one exception, which should be prioritized to manage withdrawal phenomena [14].

Although the specific rate of comorbid disorders differs between epidemiologic surveys and studies in clinical settings, there is general agreement that patients with anorexia nervosa often suffer from [15-20]:

●Anxiety disorders

●Obsessive-compulsive disorder

●Body dysmorphic disorder

●Posttraumatic stress disorder

●Depressive disorders

●Substance use disorders

●Disruptive, impulse control, and conduct disorders

Screening for these comorbid disorders and their diagnostic criteria are discussed in separate topics.

A current comorbid disorder is diagnosed if it clearly preceded onset of the episode of anorexia nervosa or if the symptoms are not explained by starvation and not related to the eating disorder [2]. As an example, compulsive counting of caloric intake and expenditure is better conceptualized as a feature of anorexia nervosa, whereas compulsive checking of locks is better thought of as a feature of comorbid obsessive-compulsive disorder.

Most patients with anorexia nervosa have a lifetime history of at least one comorbid mental disorder  (table 1). A nationally representative survey in the United States estimated that 56 percent of patients with anorexia nervosa had a lifetime history of at least one comorbid mental disorder and that 34 percent had three or more comorbid disorders [15]. The survey found that unipolar major depression was the most prevalent comorbid disorder; the lifetime prevalence in patients with anorexia nervosa was 39 percent. In addition, the lifetime rates for these comorbidities in patients with anorexia nervosa exceed the rates in the general population. As an example, the estimated lifetime prevalence of unipolar major depression in the general population is 23 percent [21]. Shared etiologic factors may account for some of the observed comorbidity involving anxiety and depressive disorders [14,22].

Lifetime onset of anorexia nervosa often begins prior to the lifetime onset of comorbid mood or substance use disorders [15,23]. Conversely, comorbid anxiety or impulse control disorders usually predate anorexia nervosa [15,24].

The association between comorbid mental disorders and the prognosis for anorexia nervosa depends upon the specific comorbid disorder [25,26]. Comorbid substance use disorder can adversely affect treatment outcome for eating disorders [12]. In addition, increased severity of comorbid alcohol use disorder is associated with increased mortality in anorexia nervosa [27]. By contrast, the relationship between comorbid depressive or anxiety disorders and prognosis for anorexia nervosa is not clear [12,28].

Personality disorders and traits — A variety of comorbid personality disorders and traits can occur in anorexia nervosa [12], and more than one disorder or trait can occur in the same patient. Diagnosis of a comorbid personality disorder rests upon the patient’s history prior to onset of anorexia nervosa, given that anorexia nervosa can affect the patient’s cognitions, emotions, and interpersonal functioning.

In a review of six studies that used diagnostic interviews, the most common personality disorders in patients with anorexia nervosa were [29]:

●Obsessive-compulsive (15 percent of patients with anorexia nervosa)

●Avoidant (14 percent)

●Dependent (7 percent)

●Narcissistic (6 percent)

●Paranoid (4 percent)

●Borderline (3 percent)

A subsequent study that used diagnostic interviews in 49 patients with anorexia nervosa found that 51 percent met criteria for at least one personality disorder, including avoidant (31 percent of patients), paranoid (20 percent), obsessive-compulsive (18 percent), dependent (18 percent), borderline (10 percent), and narcissistic (6 percent) [30].

The classification, diagnosis, and treatment of personality disorders are discussed separately. (See  "Overview of personality disorders".)

Patients with anorexia nervosa may also have comorbid traits that are not severe enough to meet criteria for a personality disorder, but nevertheless cause distress and impair functioning [12,29]:

●Perfectionism – Pursuing unrealistically high standards despite the occurrence of adverse consequences

●Compulsivity – Insisting upon order, symmetry, exactness, and control

●Narcissism – Craving admiration and external validation from others; excessive concern with physical appearance

The prognostic significance of comorbid personality disorders and traits is not clear [29,31].

General medical disorders — Patients with anorexia nervosa are at increased risk for general medical complications and disorders. (See  "Anorexia nervosa in adults: Evaluation for medical complications and criteria for hospitalization to manage these complications" and  "Anorexia nervosa in adults and adolescents: Medical complications and their management".)

COURSE OF ILLNESS

Recovery — Among patients with anorexia nervosa, approximately 50 percent have good outcomes (including weight gain), 25 percent have intermediate outcomes, and 25 percent have a poor outcome [32]. Better outcomes are associated with insight and successful interpersonal relationships; poor outcomes are associated with later age at onset of the eating disorder, longer duration of the illness, lower minimal weight, lower percent body fat after weight restoration, and comorbidity (eg, mood disorders, personality disorders, and alcohol and substance use disorders) [27,33-37].

Patients with anorexia nervosa who recover may nevertheless suffer persisting psychiatric problems. In a retrospective study of 70 female patients, those who no longer met criteria for anorexia nervosa still manifested relatively low body weight and cognitive features (perfectionism and cognitive restraint) of the disorder, as well as high rates of lifetime comorbid major depression, alcohol dependence, and anxiety disorders [38].

Many studies that examined course of illness in anorexia nervosa recruited participants from specialized hospital and other intensive treatment settings, and outcomes may be better in community-based samples. In an 18-year, prospective observational study of a community based sample of individuals with anorexia nervosa (n = 51), most of whom received treatment, there were no deaths (see 'Mortality' below) and good outcomes occurred in 84 percent [39]. In addition, a retrospective population based study identified individuals with anorexia nervosa (n = 40) who were largely untreated and followed for up to 10 years; generally good outcomes were observed, including no deaths and weight restoration (body mass index ≥18.5 kg/m2) in nearly 90 percent [40].

Relapse — Patients with anorexia nervosa who undergo weight restoration often relapse. The rate of relapse varies depending upon multiple factors such as how recovery and relapse are defined, the use of maintenance treatment following acute weight restoration, and the frequency and length of follow-up. Three prospective observational studies lasting one to nine years [41-43], and one randomized trial lasting one year [44], suggest that relapse occurs in approximately 35 to 55 percent of patients.

Following recovery from anorexia nervosa, no consistent predictors of relapse have been identified. However, one factor associated with relapse/weight loss in multiple studies is higher-level physical activity or exercise at the time of recovery [43,45]. In one of the studies (n = 61 inpatients), increased activity levels following weight restoration predicted greater weight loss one year after discharge, and the specific type of activity predictive of relapse was time spent “on the feet” (standing or walking), as opposed to frank exercise behavior. In addition, symptoms of obsessive-compulsive disorder may predict relapse [41,43]. Other factors associated with relapse across different studies include lower body mass index at the time of recovery [46], lower motivation to recover at the time of recovery [41], concern about body weight and shape at the time of recovery [43], and higher rate of weight loss in the first month following recovery [46].

Mortality

All cause — A history of hospitalization for anorexia nervosa is associated with increased all-cause mortality [47,48]. As an example, a 34-year registry study found that after adjusting for potential confounding factors, the risk of premature mortality (death before age 75 years, a common cutoff) was increased in females and in males admitted for anorexia nervosa, compared with those admitted for relatively benign conditions (eg, parturition) [49]:

●Females – Three times greater (hazard ratio 3.0, 95% CI 2.5-3.7)

●Males – Two times greater (hazard ratio 2.2, 95% CI 1.4-3.7)

Other studies suggest that all-cause mortality is approximately two to four times greater in anorexia nervosa than bulimia nervosa and binge eating disorder [47,48], as well as bipolar disorder, depression, and schizophrenia [50].

All-cause mortality in anorexia nervosa stems from general medical complications such as metabolic and other endocrine disorders, renal disorders, hepatic and other gastrointestinal disorders, heart failure and other cardiovascular disorders, and suicide [49]. (See 'Suicide' below.)

Most mortality studies for anorexia nervosa are performed at referral centers that specialize in acutely ill patients who are often hospitalized; mortality rates may be lower outside of these centers [40]. As an example, a retrospective study found that in 208 patients with relatively mild anorexia nervosa (eg, most had never seen a psychiatrist), all-cause mortality over a median of 22 years was comparable with that of the general population [51].

Suicide — Anorexia nervosa is often accompanied by suicidality, including suicidal ideation, action to prepare for an attempt, nonfatal attempt or self-harm, or death [52]. Compared with the general population, patients with anorexia nervosa have an elevated rate of suicide attempts and deaths. However, a registry study found that the rate of suicide deaths in anorexia nervosa was approximately half of that observed in bipolar disorder, depression, and schizophrenia [50].

●**Suicide attempts** – A lifetime history of attempted suicide is found in roughly 10 to 25 percent of patients with anorexia nervosa [53-56]. One national registry study identified individuals with anorexia nervosa (n>8000) within a general population cohort (n>2,000,000); after adjusting the analyses for comorbid depressive disorders, anxiety disorders, and substance use disorders, the investigators found that suicide attempts were 1.7 times more likely among individuals with anorexia nervosa than the general population (odds ratio 1.7, 95% CI 1.6-1.9) [56].

Factors that are associated with suicide attempts in anorexia nervosa include comorbid substance use disorders and a history of sexual abuse, as well as having a sibling with an eating disorder [53-59].

●**Suicide deaths** – Some studies have found that suicide accounts for approximately 25 percent of deaths in anorexia nervosa [47,60]. Other studies have found that the rate of suicide is roughly five times greater in patients with anorexia nervosa, compared with the general population [50,60,61]. As an example, a national registry study identified individuals with anorexia nervosa (n>8000) in a general population cohort (n>2,000,000). Death by suicide was six times greater in those with anorexia nervosa than the general population (odds ratio 6); after the analyses were adjusted for comorbid psychopathology, the risk of suicide deaths was three times greater among individuals with anorexia nervosa (odds ratio 3) [56].

ASSESSMENT —

The initial clinical evaluation of patients with a possible diagnosis of anorexia nervosa includes a psychiatric and general medical history, mental status and physical examination, and focused laboratory tests [62,63]. The clinical interview may be augmented with a self-report screening measure and a structured interviewing instrument. The initial assessment should address the diagnostic criteria, associated clinical features, comorbid psychopathology, and medical complications of anorexia nervosa, and may require multiple interviews [12]. Subsequently, the clinician should monitor the patient’s response to treatment and assess the patient for new illnesses.

Many patients with anorexia nervosa are not forthcoming about their illness [3,64]. Symptoms of anorexia nervosa are often ego-syntonic, and thus the patient’s presenting complaint may be anxiety, depression, or somatic discomfort due to medical complications such as pain with eating, bloating, or “inability to keep food down.” In addition, some patients are ashamed of the disorder and may attempt to conceal their thinness by wearing bulky clothes and may inflate their body weight by hiding objects in their clothes and drinking water [65]. Denial of the illness may delay assessment until family members or friends are compelled to obtain psychiatric and medical care for the patient.

Establishing rapport with the patient can help elicit more information. At the beginning of the interview, simple questions about the patient’s age, occupation, marital status, and referral source can put the patient at ease. In addition, directed and focused questions about eating disorder psychopathology may be helpful for patients who do not respond to open-ended questions [66]. Conveying a nonjudgmental, supportive, and knowledgeable attitude also helps. Collateral information should be sought from family members, who may more accurately report the patient’s nutritional and exercise habits, and at times be the only informants to report the presence of vomitus in the house, finding laxatives or diuretics, or the patient regularly departing to the bathroom after meals [3]. Assessment of the family also engages them to support efforts at nutritional rehabilitation and other aspects of recovery.

Clinicians should also evaluate the patient’s medical status [65,67]. Assessing and managing the medical complications of anorexia nervosa are discussed separately. (See  "Anorexia nervosa in adults: Evaluation for medical complications and criteria for hospitalization to manage these complications".)

Screening instruments — Among the self-report measures that screen for eating disorders, we suggest the five-item SCOFF, which is discussed separately.

The diagnostic interview can be facilitated by first administering a self-report screening instrument [68]. Patients who screen positive for an eating disorder should be asked about the American Psychiatric Association's Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR) diagnostic criteria for anorexia nervosa  (table 2) and bulimia nervosa  (table 3). Self-report instruments can save interviewer time, but are more prone to yielding false positives than clinician-administered instruments. Interviewer-administered instruments are discussed separately.

Clinical evaluation — The clinical evaluation should assess [12,69,70]:

●Height and weight:

•Current body weight and desired weight. Clinicians should measure weight and height as well as ask about them because the patient’s self-report is often unreliable. Body mass index (calculator 1) should then be determined for comparison to population norms.

•Recent weight changes, lifetime highest and lowest weights at adult height, stability of weight over time, and history of efforts to control weight and shape. A chronology should be established to determine whether current symptoms are acute or chronic.

●Frequency of self-weighing.

●Meal pattern:

•Estimate typical daily caloric and nutrient (carbohydrates, fat, and protein) intake from both foods and beverage, and assess pattern of consumption, including times, amounts, and context.

●Present and past eating disorder symptoms:

•Dietary restriction

•Attitudes about food, eating, body weight, and shape (including fear of becoming fat and resistance to gaining weight)

•Binge eating

•Compensatory behaviors such as purging (self-induced vomiting or misuse of laxatives, diuretics, or enemas), fasting, and exercise

•Ritualistic eating behaviors (eg, cutting food into extremely small pieces or refusing to mix different types or colors of food on the plate)

●Fear of gaining weight or becoming fat.

●Self-evaluation, self-esteem, and perception of body weight and shape.

●Menstrual status:

•Last menstrual period

•Regularity and extent of menses

•Weight at which spontaneous menses occur

●Prescription medications:

•Oral contraceptives can produce withdrawal bleeding that simulates menstrual periods

•Emetics may be used to stimulate purging

●Suicidality – Anorexia nervosa may be accompanied by suicidality, including suicidal ideation, action to prepare for an attempt, and nonfatal attempt or self-harm. Patients with suicidality should be seen more frequently and perhaps hospitalized, depending upon the estimated level of risk  (table 4) [12,64,71]. A specific suicide plan of high lethality or intent indicates the need for hospitalization. Risk factors, evaluation, and management of suicidality are discussed separately. (See  "Suicidal ideation and behavior in adults".)

●Comorbid disorders, such as anxiety, mood, impulse control, substance use (nicotine, caffeine, cocaine, and stimulants may be used to curb appetite), and personality disorders.

●Psychosocial functioning.

●Prior treatment:

•Psychotherapy

•Pharmacotherapy

•Self-help groups

●Family history of eating disorders and other psychopathology.

In discussing onset of anorexia nervosa, the clinician should ask about interpersonal problems at that time [12]. It is worth noting that family members should not be blamed for causing the illness because there is no evidence that families cause eating disorders; however, there are families who are not supportive and who may contribute to problems with self-esteem and body image.

As part of the mental status examination, the clinician should note behavioral restlessness or fidgeting. Impaired attention, concentration, and thought process can indicate cognitive impairment, including delirium related to medical complications of low weight and/or purging. Anxious or depressed affect should be assessed. Insight and judgment can be evaluated by asking about the patient’s target weight and treatment-seeking behaviors.

Medical complications of anorexia nervosa that can be found on history and physical examination are discussed separately. (See  "Anorexia nervosa in adults: Evaluation for medical complications and criteria for hospitalization to manage these complications", section on 'Medical evaluation'.)

Structured instruments — Structured, interviewer-administered instruments are available for diagnosing anorexia nervosa and other eating disorders, but are seldom used in routine clinical practice. These structured instruments are discussed separately.

Measurement based care — We suggest that at each visit, clinicians weigh the patient wearing as little clothing as appropriate (eg, hospital gown) and after voiding. Clinicians should also ask about daily caloric intake, the number of hours spent exercising and walking each day, and the number of binge-eating and purging episodes that occurred each week since the last visit. Measurement based care can help identify nonresponders and detect residual symptoms. Symptomatic change over time can also be assessed with self-report measures [72], such as the 36-item Eating Disorder Examination Questionnaire [73,74].

DIAGNOSIS —

The American Psychiatric Association's Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR) and the World Health Organization's International Classification of Diseases-11th Revision (ICD-11) can each be used to diagnose anorexia nervosa. We use the DSM-5-TR criteria; however, the two sets of criteria overlap considerably.

Diagnostic and Statistical Manual — A DSM-5-TR diagnosis of anorexia nervosa requires each of the following criteria  (table 2) [1]:

●Restriction of energy intake that leads to a low body weight, given the patient’s age, sex, developmental trajectory, and physical health

●Intense fear of gaining weight or becoming fat, or persistent behavior that prevents weight gain, despite being underweight

●Distorted perception of body weight and shape, undue influence of weight and shape on self-worth, or denial of the medical seriousness of one’s low body weight

There is no single standard for what constitutes a minimally normal weight [1,3]. Determining whether body weight is abnormally low depends upon individual factors such as body frame, skeletal structure, and racial ethnicity. DSM-5-TR suggests that a minimally normal weight for height is a body mass index (BMI; ratio of weight in kg divided by height in m2) (calculator 1) equal to 18.5 kg/m2; this is consistent with ICD-11 as well as the United States Centers for Disease Control and Prevention. Some clinicians obtain normal adult weight for height by using standardized tables such as the Metropolitan Life Insurance Height-Weight Tables  (table 5), which are actuarial tables developed in 1983 to predict the longest lifespan [75-77].

DSM-5-TR classifies current severity of anorexia nervosa according to BMI (calculator 1):

●Mild – BMI 17 to 18.49 kg/m2

●Moderate – BMI 16 to 16.99 kg/m2

●Severe – BMI 15 to 15.99 kg/m2

●Extreme – BMI <15 kg/m2

Patients lose weight and/or maintain a low body weight in various ways that typically include reducing total food intake. Patients may begin by excluding highly caloric foods, but dietary restraint usually leads to a restricted diet that is sometimes limited to only a few foods. Patients may also fast for a day or longer and exercise excessively such that it interferes with important activities, or occurs at inappropriate times, in inappropriate settings, or despite injury. In addition, patients may purge (ie, induce vomiting or misuse laxatives, diuretics, or enemas). Purging with laxatives, diuretics, or enemas does not rid the body of unwanted calories, but does cause a temporary loss of bodily fluids that may result in a lower measured weight and feeling of relief [78]. Self-induced vomiting is also associated with significant retention of calories. Medical complications of purging are discussed separately within the context of bulimia nervosa. (See  "Bulimia nervosa and binge eating disorder in adults: Medical complications and their management", section on 'Medical complications of bulimia nervosa'.)

Fear of gaining weight or becoming fat usually does not abate with weight loss; rather, the fear often increases despite continued weight loss [1].

Disturbed body image manifests in different ways [1]. Some patients believe they are overweight, while others are concerned that specific body parts are fat. As a result, patients may excessively weigh themselves, measure body parts, or view themselves in a mirror. In addition, self-esteem depends upon body weight and shape; weight loss is viewed as an achievement and sign of self-discipline, whereas weight gain is a failure of self-control. Patients may concede that they are emaciated, but usually deny the medical complications of starvation. Some authorities view distorted body image as an overvalued idea rather than a delusion, even when the distortion is expressed as a false, fixed belief [3].

Anorexia nervosa usually causes a functional hypothalamic amenorrhea in postmenarchal females, characterized by low levels of luteinizing hormone and follicle-stimulating hormone (despite low estrogen levels) [79,80]. Although amenorrhea was required in previous editions of the Diagnostic and Statistical Manual for diagnosing anorexia nervosa, this is no longer the case in DSM-5-TR because patients who menstruate but otherwise meet criteria for anorexia nervosa have outcomes similar to patients who do not menstruate [1,81-83]. (See  "Anorexia nervosa: Endocrine complications and their management".)

DSM-5-TR describes two subtypes of anorexia nervosa, based upon symptoms during the past three months: restricting and binge-eating/purging [1]. The restricting subtype is characterized by dieting, fasting, or excessive exercise, and the absence of recurrent binge-eating (eating an amount of food that is clearly larger than most people would eat under similar circumstances) or purging. The binge-eating/purging subtype is characterized by recurrent (eg, once per week) episodes of binge-eating or purging. Crossover between the two subtypes of anorexia nervosa occurs often, especially from the restricting subtype to the binge/purge subtype; this raises questions about their predictive validity for course of illness [84-86].

Patients who meet some but not all of the diagnostic criteria for anorexia nervosa are given the diagnosis of other specified feeding or eating disorder [1]. (See 'Other specified feeding or eating disorder' below.)

International Classification of Diseases — The ICD-11 diagnostic criteria for anorexia nervosa overlap considerably with the DSM-5-TR criteria [1]. ICD-11 does not specifically operationalize the diagnosis of anorexia nervosa, but does describe the following clinical features that are found in patients:

●Deliberate weight loss to a low weight

●Fear of fatness

●Excessive concern with body shape

●Restricted diet

●Undernutrition that causes medical complications (eg, endocrine)

●Excessive exercise

●Purging (eg, self-induced vomiting or abuse of diuretics)

Diagnostic stability — The diagnosis of anorexia nervosa often changes to bulimia nervosa [87-90]. As an example, a prospective observational study followed 88 patients with anorexia nervosa at intake for up to seven years, and found that diagnostic crossover to bulimia nervosa occurred in 34 percent [85]. Among the 34 percent, approximately half subsequently crossed back over to anorexia nervosa. Diagnostic crossover may be more likely to occur in patients with comorbid psychopathology (eg, depression or substance use disorders) [87,88,91].

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS —

Anorexia nervosa is the most common cause of substantial weight loss in young adolescent females in western countries, and the diagnosis is often clear because patients present with emaciation in conjunction with self-induced starvation and intense fear of fatness [3]. However, specific symptoms of anorexia nervosa (eg, weight loss) may overlap with symptoms of other psychiatric and medical illnesses [1,14]. Patients with these other illnesses are generally concerned about their weight loss and do not restrict their diet or exercise excessively; in addition, body image is usually not distorted. Some of the illnesses that resemble anorexia nervosa can also occur in conjunction with anorexia nervosa (eg, unipolar major depression). (See 'Comorbidity' above.)

Eating disorders

Bulimia nervosa — Bulimia nervosa  (table 3) and anorexia nervosa  (table 2) are both marked by overvaluation of body shape and weight [1]. In addition, patients with bulimia nervosa binge eat and purge, as do many patients with anorexia nervosa. Making the correct diagnosis is essential for treatment.

The key distinguishing feature of anorexia nervosa is an abnormally low body weight (body mass index <18.5 kg/m2), given the patient’s age, sex, developmental trajectory, and physical health. By contrast, patients with bulimia nervosa usually maintain a body weight at or above a minimally normal level [1]. Secondarily, the low weight that occurs in anorexia nervosa is accompanied by structural and physiologic sequelae (eg, reduced cardiac mass and bone density) that are not found in bulimia nervosa. Additional information about the differential diagnosis between anorexia nervosa and bulimia nervosa and their medical complications is discussed separately. (See  "Bulimia nervosa in adults: Clinical features and diagnosis", section on 'Psychiatric disorders' and  "Anorexia nervosa in adults and adolescents: Medical complications and their management" and  "Bulimia nervosa and binge eating disorder in adults: Medical complications and their management".)

Avoidant/restrictive food intake disorder — Patients with avoidant/restrictive food intake disorder have poor energy and nutritional intake that can lead to low body weight, as occurs in anorexia nervosa [1]. However, restriction of energy intake in avoidant/restrictive food intake disorder is due a lack of interest in food, aversion to the sensory characteristics (eg, appearance, smell, or taste) of food, or concern about aversive consequences of eating (eg, choking or vomiting). By contrast, restricted energy intake in anorexia nervosa is accompanied by fear of gaining weight or becoming fat, and disturbance in the way that body weight and shape are perceived and experienced. (See  "Eating disorders: Overview of epidemiology, clinical features, and diagnosis", section on 'Avoidant/restrictive food intake disorder'.)

Other specified feeding or eating disorder — In the American Psychiatric Association's Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR), patients who meet some but not all of the diagnostic criteria for anorexia nervosa can be diagnosed “other specified feeding or eating disorder,” along with the reason that the criteria are not met [1]. As an example, obese patients who demonstrate the signs and symptoms of anorexia nervosa during rapid weight loss to a normal weight are given the diagnosis, “other specified feeding or eating disorder, atypical anorexia nervosa.”

The DSM-5-TR diagnosis “atypical anorexia nervosa” denotes patients who have lost a significant proportion of their body weight and exhibit the psychologic and behavioral features of anorexia nervosa (see 'Diagnostic and Statistical Manual' above), but whose weight is normal or greater than normal [1]. Retrospective studies suggest that losing as little as 5 or 10 percent of one’s body weight may be associated with these psychologic features [92], and that physiologic correlates of anorexia nervosa, such as decreased bone mineral density and fat mass index, may also occur in atypical anorexia nervosa [93]. These findings suggest the possibility of overlap in the pathophysiology of anorexia nervosa and atypical anorexia nervosa. Until these two disorders are more clearly delineated, we reserve the diagnosis of anorexia nervosa for patients who are below expected weight (<18.5 kg/m2), either through weight loss, or, in the case of children and adolescents, failure to meet expected gains. Atypical anorexia nervosa is diagnosed in those who are not underweight, but who have experienced a significant loss of their body weight and exhibit the behavioral and psychologic features of anorexia nervosa.

In addition, the diagnosis “unspecified feeding or eating disorder” can be used in situations in which patients meet some but not all of the diagnostic criteria for anorexia nervosa, and clinicians choose not to specify the reason that the criteria are not met [1]. This includes cases in which information is lacking to diagnose anorexia nervosa (eg, in an emergency department).

Patients with clinically meaningful symptoms of anorexia nervosa that do not rise to the level of meeting criteria for the diagnosis are nevertheless treated for the disorder. (See  "Eating disorders: Overview of prevention and treatment", section on 'Anorexia nervosa'.)

Other psychiatric disorders — Specific symptoms of anorexia nervosa are similar to symptoms that occur in [1,2]:

●**Unipolar major depression** – Decreased weight often occurs in major depressive disorder. However, the weight loss in major depression is due to loss of appetite and is not intentional, and reluctance to gain weight and distorted body image are not present. In addition, depressed patients are usually anergic; by contrast, anorexia nervosa patients often exercise excessively.

●**Social phobia** – Patients with either social phobia or anorexia nervosa may be embarrassed to eat in public. However, patients with social phobia recognize that the fear is excessive or unreasonable, and they are not emaciated.

●**Obsessive-compulsive disorder** – Obsessions and compulsions regarding food can occur in both anorexia nervosa and obsessive-compulsive disorder. However, patients with obsessive-compulsive disorder are not emaciated and recognize that the preoccupations and behaviors are excessive or unreasonable.

●**Body dysmorphic disorder** – Patients with anorexia nervosa may be excessively preoccupied with an imagined defect in body appearance, as occurs in body dysmorphic disorder. However, the preoccupation in anorexia nervosa concerns body weight (“fatness”) or shape, whereas in body dysmorphic disorder the imagined defect typically involves the face or head. In addition, body dysmorphic disorder does not manifest with emaciation and a fear of becoming fat.

●**Psychotic disorders** – Psychotic patients may have delusions about food (eg, food is poisoned), refuse to eat, and lose weight. In contrast to anorexia nervosa, these psychotic disorders usually do not include fear of gaining weight or distorted body image.

●**Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)** – Restlessness and impaired concentration are common to both ADD/ADHD and anorexia nervosa. However, in anorexia nervosa, these symptoms are typically due to low weight and improve with normalization of body weight.

Screening for comorbid disorders and their diagnostic criteria are discussed separately.

General medical disorders — If the diagnosis of anorexia nervosa is not clear, the medical evaluation should account for general medical illnesses that can present with weight loss, malabsorption, or secondary amenorrhea. (See  "Anorexia nervosa in adults: Evaluation for medical complications and criteria for hospitalization to manage these complications", section on 'Excluding medical disorders'.)

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Eating disorders".)

INFORMATION FOR PATIENTS —

UpToDate offers two types of patient education materials, “The Basics” and “Beyond the Basics.” The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on “patient info” and the keyword(s) of interest.)

●Basics topics (see  "Patient education: Anorexia nervosa (The Basics)" and  "Patient education: Eating disorders (The Basics)")

SUMMARY

●**Clinical features** – The core features of anorexia nervosa are persistent restriction of energy intake that leads to an abnormally low body weight; intense fear of gaining weight or becoming fat, or persistent behavior that prevents weight gain; and distorted perception of body weight and shape. Other features include perfectionism, cognitive and behavioral rigidity, feelings of ineffectiveness, inhibited expression of emotions, social withdrawal, poor insight, resistance to treatment, restlessness or hyperactivity, as well as symptoms and signs related to food and eating, such as preoccupation with food and rituals related to meals. (See 'Clinical features' above.)

●**Comorbidity** – Patients with anorexia nervosa frequently have a lifetime history of comorbid psychiatric disorders, including anxiety, depressive, impulse control, substance use, and personality disorders. In addition, patients are at increased risk for general medical complications and disorders. (See 'Comorbidity' above.)

●**Course of illness** – Among patients with anorexia nervosa, approximately 50 percent have good outcomes (including weight gain), 25 percent have intermediate outcomes, and 25 percent have a poor outcome. Anorexia nervosa is associated with increased rates of all-cause mortality, and suicide deaths occur more often in patients than the general population. (See 'Course of illness' above.)

●**Screening** – The diagnostic interview can be facilitated by first administering a self-report instrument that screens for eating disorders. We suggest the five-item SCOFF. (See 'Screening instruments' above and  "Eating disorders: Overview of epidemiology, clinical features, and diagnosis", section on 'Screening'.)

●**Clinical evaluation** – The initial clinical evaluation should assess height, weight, meal patterns, present and past eating disorder symptoms (dietary restriction; attitudes about body weight and shape, food, and eating; binge eating; compensatory behaviors such as purging, fasting, and exercise; and ritualistic eating behaviors), menstrual status, suicidality, comorbid psychiatric disorders, psychosocial functioning, and family psychiatric history.

Clinicians should also assess suicidality, including suicidal ideation, action to prepare for an attempt, and nonfatal attempt or self-harm. Patients with suicidality should be seen more frequently and perhaps hospitalized, depending upon the estimated level of risk. A specific suicide plan of high lethality or intent indicates the need for hospitalization  (table 4). (See 'Clinical evaluation' above.)

●**Diagnosis** – The diagnosis of anorexia nervosa according to the Diagnostic and Statistical Manual, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR) is summarized in the table  (table 2). The diagnostic criteria of the International Classification of Diseases-11th Revision (ICD-11) overlap considerably. (See 'Diagnosis' above.)

●**Differential diagnosis** – Although certain diagnostic criteria for anorexia nervosa  (table 2) and bulimia nervosa  (table 3) are the same, body weight in anorexia nervosa is usually low and in bulimia nervosa normal or above normal. The differential diagnosis for anorexia nervosa also includes other psychiatric and medical disorders, but these illnesses typically do not present with intentional weight loss or fear of gaining weight. (See 'Differential diagnosis' above.)

ACKNOWLEDGMENT —

We are saddened by the death of Joel Yager, MD, who passed away in December 2024. UpToDate gratefully acknowledges Dr. Yager's role as Section Editor on this topic, his tenure as one of the founding Section Editors for UpToDate in Psychiatry, and his dedicated and longstanding involvement with the UpToDate program.

# REFERENCES

* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR), American Psychiatric Association, 2022.
* Keel PK, McCormick L. Diagnosis, assessment, and treatment planning for anorexia nervosa. In: TheTreatment of Eating Disorders: A Clinical Handbook, Grilo CM, Mitchell JE (Eds), The Guilford Press, New York 2010. p.3.
* Andersen, AE, Yager, J. Eating disorders. In: Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, Ninth Edition, Sadock, BJ, Sadock, VA, Ruiz P (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2009. Vol Volume I, p.2128.
* Lavender JM, Wonderlich SA, Engel SG, et al. Dimensions of emotion dysregulation in anorexia nervosa and bulimia nervosa: A conceptual review of the empirical literature. Clin Psychol Rev 2015; 40:111.
* Fagundo AB, de la Torre R, Jiménez-Murcia S, et al. Executive functions profile in extreme eating/weight conditions: from anorexia nervosa to obesity. PLoS One 2012; 7:e43382.
* Tchanturia K, Davies H, Roberts M, et al. Poor cognitive flexibility in eating disorders: examining the evidence using the Wisconsin Card Sorting Task. PLoS One 2012; 7:e28331.
* Weider S, Indredavik MS, Lydersen S, Hestad K. Neuropsychological function in patients with anorexia nervosa or bulimia nervosa. Int J Eat Disord 2015; 48:397.
* Guillaume S, Gorwood P, Jollant F, et al. Impaired decision-making in symptomatic anorexia and bulimia nervosa patients: a meta-analysis. Psychol Med 2015; 45:3377.
* DeGuzman M, Shott ME, Yang TT, et al. Association of Elevated Reward Prediction Error Response With Weight Gain in Adolescent Anorexia Nervosa. Am J Psychiatry 2017; 174:557.
* Strober M, Freeman R, Lampert C, et al. Are there gender differences in core symptoms, temperament, and short-term prospective outcome in anorexia nervosa? Int J Eat Disord 2006; 39:570.
* Cucchi A, Ryan D, Konstantakopoulos G, et al. Lifetime prevalence of non-suicidal self-injury in patients with eating disorders: a systematic review and meta-analysis. Psychol Med 2016; 46:1345.
* American Psychiatric Association, Practice Guideline for the Treatment of Patients With Eating Disorders, Third Edition, 2006 http://www.psych.org/MainMenu/PsychiatricPractice/PracticeGuidelines_1.aspx (Accessed on February 16, 2011).
* Meehan KG, Loeb KL, Roberto CA, Attia E. Mood change during weight restoration in patients with anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2006; 39:587.
* Devlin, MJ, Jahraus JP, DiMarco ID. Eating disorders. In: The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine, Second Edition, Levenson, JL (Eds), American Psychiatric Publishing, Inc, Washington, DC 2011. p.305.
* Hudson JI, Hiripi E, Pope HG Jr, Kessler RC. The prevalence and correlates of eating disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biol Psychiatry 2007; 61:348.
* Kaye WH, Bulik CM, Thornton L, et al. Comorbidity of anxiety disorders with anorexia and bulimia nervosa. Am J Psychiatry 2004; 161:2215.
* Kollei I, Schieber K, de Zwaan M, et al. Body dysmorphic disorder and nonweight-related body image concerns in individuals with eating disorders. Int J Eat Disord 2013; 46:52.
* Bulik CM, Klump KL, Thornton L, et al. Alcohol use disorder comorbidity in eating disorders: a multicenter study. J Clin Psychiatry 2004; 65:1000.
* Root TL, Pinheiro AP, Thornton L, et al. Substance use disorders in women with anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2010; 43:14.
* Olmsted MP, MacDonald DE, McFarlane T, et al. Predictors of rapid relapse in bulimia nervosa. Int J Eat Disord 2015; 48:337.
* Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005; 62:593.
* Altman SE, Shankman SA. What is the association between obsessive-compulsive disorder and eating disorders? Clin Psychol Rev 2009; 29:638.
* Fernandez-Aranda F, Pinheiro AP, Tozzi F, et al. Symptom profile of major depressive disorder in women with eating disorders. Aust N Z J Psychiatry 2007; 41:24.
* Fernández-Aranda F, Pinheiro AP, Thornton LM, et al. Impulse control disorders in women with eating disorders. Psychiatry Res 2008; 157:147.
* Milos GF, Spindler AM, Buddeberg C, Crameri A. Axes I and II comorbidity and treatment experiences in eating disorder subjects. Psychother Psychosom 2003; 72:276.
* Fichter MM, Quadflieg N, Hedlund S. Long-term course of binge eating disorder and bulimia nervosa: relevance for nosology and diagnostic criteria. Int J Eat Disord 2008; 41:577.
* Keel PK, Dorer DJ, Eddy KT, et al. Predictors of mortality in eating disorders. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:179.
* Raney TJ, Thornton LM, Berrettini W, et al. Influence of overanxious disorder of childhood on the expression of anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2008; 41:326.
* Cassin SE, von Ranson KM. Personality and eating disorders: a decade in review. Clin Psychol Rev 2005; 25:895.
* Jordan J, Joyce PR, Carter FA, et al. Specific and nonspecific comorbidity in anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2008; 41:47.
* Grilo CM. Recent research of relationships among eating disorders and personality disorders. Curr Psychiatry Rep 2002; 4:18.
* Steinhausen HC. The outcome of anorexia nervosa in the 20th century. Am J Psychiatry 2002; 159:1284.
* Golden NH, Katzman DK, Kreipe RE, et al. Eating disorders in adolescents: position paper of the Society for Adolescent Medicine. J Adolesc Health 2003; 33:496.
* Mayer LE, Roberto CA, Glasofer DR, et al. Does percent body fat predict outcome in anorexia nervosa? Am J Psychiatry 2007; 164:970.
* Saccomani L, Savoini M, Cirrincione M, et al. Long-term outcome of children and adolescents with anorexia nervosa: study of comorbidity. J Psychosom Res 1998; 44:565.
* Franko DL, Keshaviah A, Eddy KT, et al. A longitudinal investigation of mortality in anorexia nervosa and bulimia nervosa. Am J Psychiatry 2013; 170:917.
* Keski-Rahkonen A, Raevuori A, Bulik CM, et al. Factors associated with recovery from anorexia nervosa: a population-based study. Int J Eat Disord 2014; 47:117.
* Sullivan PF, Bulik CM, Fear JL, Pickering A. Outcome of anorexia nervosa: a case-control study. Am J Psychiatry 1998; 155:939.
* Wentz E, Gillberg IC, Anckarsäter H, et al. Adolescent-onset anorexia nervosa: 18-year outcome. Br J Psychiatry 2009; 194:168.
* Mustelin L, Raevuori A, Bulik CM, et al. Long-term outcome in anorexia nervosa in the community. Int J Eat Disord 2015; 48:851.
* Carter JC, Mercer-Lynn KB, Norwood SJ, et al. A prospective study of predictors of relapse in anorexia nervosa: implications for relapse prevention. Psychiatry Res 2012; 200:518.
* Keel PK, Dorer DJ, Franko DL, et al. Postremission predictors of relapse in women with eating disorders. Am J Psychiatry 2005; 162:2263.
* Carter JC, Blackmore E, Sutandar-Pinnock K, Woodside DB. Relapse in anorexia nervosa: a survival analysis. Psychol Med 2004; 34:671.
* Walsh BT, Kaplan AS, Attia E, et al. Fluoxetine after weight restoration in anorexia nervosa: a randomized controlled trial. JAMA 2006; 295:2605.
* Gianini LM, Klein DA, Call C, et al. Physical activity and post-treatment weight trajectory in anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2016; 49:482.
* Kaplan AS, Walsh BT, Olmsted M, et al. The slippery slope: prediction of successful weight maintenance in anorexia nervosa. Psychol Med 2009; 39:1037.
* Arcelus J, Mitchell AJ, Wales J, Nielsen S. Mortality rates in patients with anorexia nervosa and other eating disorders. A meta-analysis of 36 studies. Arch Gen Psychiatry 2011; 68:724.
* Fichter MM, Quadflieg N. Mortality in eating disorders - results of a large prospective clinical longitudinal study. Int J Eat Disord 2016; 49:391.
* Auger N, Israël M, Steiger H, et al. Premature Mortality in Patients With Anorexia Nervosa: A Matched Cohort Study of Cause of Death. Int J Eat Disord 2025; 58:1256.
* Hoang U, Goldacre M, James A. Mortality following hospital discharge with a diagnosis of eating disorder: national record linkage study, England, 2001-2009. Int J Eat Disord 2014; 47:507.
* Korndörfer SR, Lucas AR, Suman VJ, et al. Long-term survival of patients with anorexia nervosa: a population-based study in Rochester, Minn. Mayo Clin Proc 2003; 78:278.
* Ahn J, Lee JH, Jung YC. Predictors of Suicide Attempts in Individuals with Eating Disorders. Suicide Life Threat Behav 2019; 49:789.
* Franko DL, Keel PK. Suicidality in eating disorders: occurrence, correlates, and clinical implications. Clin Psychol Rev 2006; 26:769.
* Sansone RA, Levitt JL. Self-harm behaviors among those with eating disorders: an overview. Eat Disord 2002; 10:205.
* Bulik CM, Thornton L, Pinheiro AP, et al. Suicide attempts in anorexia nervosa. Psychosom Med 2008; 70:378.
* Yao S, Kuja-Halkola R, Thornton LM, et al. Familial Liability for Eating Disorders and Suicide Attempts: Evidence From a Population Registry in Sweden. JAMA Psychiatry 2016; 73:284.
* Franko DL, Keel PK, Dorer DJ, et al. What predicts suicide attempts in women with eating disorders? Psychol Med 2004; 34:843.
* Fedorowicz VJ, Falissard B, Foulon C, et al. Factors associated with suicidal behaviors in a large French sample of inpatients with eating disorders. Int J Eat Disord 2007; 40:589.
* Pompili M, Girardi P, Tatarelli G, et al. Suicide and attempted suicide in eating disorders, obesity and weight-image concern. Eat Behav 2006; 7:384.
* Suokas JT, Suvisaari JM, Gissler M, et al. Mortality in eating disorders: a follow-up study of adult eating disorder patients treated in tertiary care, 1995-2010. Psychiatry Res 2013; 210:1101.
* Crow SJ, Peterson CB, Swanson SA, et al. Increased mortality in bulimia nervosa and other eating disorders. Am J Psychiatry 2009; 166:1342.
* Work Group on Psychiatric Evaluation, American Psychiatric Association Steering Committee on Practice Guidlines. Psychiatric evaluation of adults. Second edition. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 2006; 163:3.
* American Psychiatric Association Practice Guideline for the Psychiatric Evaluation of Adults, Second Edition, 2006. http://www.psych.org/MainMenu/PsychiatricPractice/PracticeGuidelines_1.aspx (Accessed on July 18, 2011).
* Eating Disorders: Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa, and related eating disorders.
National Clinical Practice Guideline Number CG9 http://guidance.nice.org.uk/CG9/Guidance/pdf/English (Accessed on January 11, 2011).
* Mehler PS, Birmingham LC, Crow SJ, Jahraus JP. Medical complications of eating disorders. In: The Treatment of Eating Disorders: A Clinical Handbook, Grilo CM, Mitchell JE (Eds), The Guilford Press, New York 2010. p.66.
* Crow, SJ, Brandenburg, B. Diagnosis, assessment, and treatment planning for bulimia nervosa. In: The Treatment of Eating Disorders, Grilo, CM, Mitchell, JE (Eds), The Guilford Press, New York 2010. p.28.
* Mehler, PS, Anderson, AE. Eating Disorders: A guide to medical care and complications, 2nd ed, The Johns Hopkins University Press, Baltimore, MD 2010.
* Peterson, CB, Mitchell, JE. Self-report measures. In: Assessment of Eating Disorders, Mitchell, JE, Peterson, CB (Eds), New York 2005. p.98.
* Assessment of Eating Disorders, Mitchell, JE, Peterson, CB (Eds), Guilford Publications, New York 2005.
* Peterson, CB. Conducting the diagnostic interview. In: Assessment of Eating Disorders, Mitchell, JE, Peterson, CB (Eds), Guilford Publications, New York 2005. p.32.
* American Psychiatric Association. Treatment of patients with eating disorders,third edition. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 2006; 163:4.
* Peterson CB, Mitchell JE. Self-report measures. In: Assessment of Eating Disorders, Mitchell JE, Peterson CB (Eds), Guilford Publications, New York 2005. p.98.
* Mond JM, Hay PJ, Rodgers B, et al. Validity of the Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q) in screening for eating disorders in community samples. Behav Res Ther 2004; 42:551.
* Fairburn CG, Beglin SJ. Assessment of eating disorders: interview or self-report questionnaire? Int J Eat Disord 1994; 16:363.
* 1983 metropolitan height and weight tables. Stat Bull Metrop Life Found 1983; 64:3.
* Pai MP, Paloucek FP. The origin of the "ideal" body weight equations. Ann Pharmacother 2000; 34:1066.
* Harrison GG. Height-weight tables. Ann Intern Med 1985; 103:989.
* Kaye WH, Weltzin TE, Hsu LK, et al. Amount of calories retained after binge eating and vomiting. Am J Psychiatry 1993; 150:969.
* Doufas AG, Mastorakos G. The hypothalamic-pituitary-thyroid axis and the female reproductive system. Ann N Y Acad Sci 2000; 900:65.
* Vyver E, Steinegger C, Katzman DK. Eating disorders and menstrual dysfunction in adolescents. Ann N Y Acad Sci 2008; 1135:253.
* Attia E, Roberto CA. Should amenorrhea be a diagnostic criterion for anorexia nervosa? Int J Eat Disord 2009; 42:581.
* Roberto CA, Steinglass J, Mayer LE, et al. The clinical significance of amenorrhea as a diagnostic criterion for anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2008; 41:559.
* Attia E, Becker AE, Bryant-Waugh R, et al. Feeding and eating disorders in DSM-5. Am J Psychiatry 2013; 170:1237.
* Eddy KT, Keel PK, Dorer DJ, et al. Longitudinal comparison of anorexia nervosa subtypes. Int J Eat Disord 2002; 31:191.
* Eddy KT, Dorer DJ, Franko DL, et al. Diagnostic crossover in anorexia nervosa and bulimia nervosa: implications for DSM-V. Am J Psychiatry 2008; 165:245.
* Peat C, Mitchell JE, Hoek HW, Wonderlich SA. Validity and utility of subtyping anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2009; 42:590.
* Tozzi F, Thornton LM, Klump KL, et al. Symptom fluctuation in eating disorders: correlates of diagnostic crossover. Am J Psychiatry 2005; 162:732.
* Castellini G, Lo Sauro C, Mannucci E, et al. Diagnostic crossover and outcome predictors in eating disorders according to DSM-IV and DSM-V proposed criteria: a 6-year follow-up study. Psychosom Med 2011; 73:270.
* Milos G, Spindler A, Schnyder U, Fairburn CG. Instability of eating disorder diagnoses: prospective study. Br J Psychiatry 2005; 187:573.
* Monteleone P, Di Genio M, Monteleone AM, et al. Investigation of factors associated to crossover from anorexia nervosa restricting type (ANR) and anorexia nervosa binge-purging type (ANBP) to bulimia nervosa and comparison of bulimia nervosa patients with or without previous ANR or ANBP. Compr Psychiatry 2011; 52:56.
* Milos GF, Baur V, Muehlebach S, Spindler A. Axis-I comorbidity is linked to prospective instability of diagnoses within eating disorders. BMC Psychiatry 2013; 13:295.
* Forney KJ, Brown TA, Holland-Carter LA, et al. Defining "significant weight loss" in atypical anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2017; 50:952.
* Nagata JM, Carlson JL, Golden NH, et al. Comparisons of bone density and body composition among adolescents with anorexia nervosa and atypical anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2019; 52:591.Topic 14704 Version 33.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🍽️ Расстройства пищевого поведения]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Нервная анорексия у взрослых и подростков — медицинские осложнения и их ле]]

  - [[Расстройства пищевого поведения (Памятка)]]